剛剛收官的“十三五”期間，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，以集中采購(gòu)為突破口，深化衛(wèi)生體制改革成為當(dāng)前明確的改革思路。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2016-2020年，國(guó)家和省地市層面發(fā)布的行業(yè)政策文件數(shù)量超過(guò)6700個(gè)，中國(guó)藥招聯(lián)盟針對(duì)全部文件做了主題詞標(biāo)定，按照主題詞的頻次數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，集中采購(gòu)排在首位�？梢钥闯觯胁少�(gòu)會(huì)是現(xiàn)階段和未來(lái)影響醫(yī)藥行業(yè)最重要的政策之一。
改革突破口：集采思路清晰，成效鮮明
2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局按照“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”總體思路，積極開展了“4+7”、“擴(kuò)圍”的藥品國(guó)家聯(lián)采帶量采購(gòu)試點(diǎn)；2020年緊接著推出第二、三批國(guó)家聯(lián)采；2021年2月也完成了第四批藥品國(guó)家聯(lián)采，對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)的國(guó)家聯(lián)采帶量采購(gòu)也進(jìn)行了深入的政策研究。
就在去年11月初，醫(yī)療器械領(lǐng)域的首批高值醫(yī)用耗材冠脈支架進(jìn)行了國(guó)家聯(lián)采，平均降價(jià)幅度達(dá)到50%以上，藥品和耗材最大降價(jià)幅度分別達(dá)到98.72%和96%，刷新了過(guò)去20年來(lái)集中采購(gòu)的降幅之最。
有效就是硬道理。從五輪四批藥品和首輪高值耗材的聯(lián)采可以看到，國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策方向已經(jīng)基本確定，規(guī)則逐漸迭代完善。未來(lái)，集中帶量采購(gòu)將進(jìn)入常態(tài)化操作階段。筆者留意到，相關(guān)文件要求，對(duì)于臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品，按類別探索集中采購(gòu)。國(guó)家醫(yī)保局也進(jìn)行了“應(yīng)采盡采”的制度安排，占用醫(yī)�；�80%的全部藥品和耗材都將納入集采范圍。
業(yè)界看到，2019-2020年，各省市按照國(guó)家政策安排開展了形式多樣的藥品和醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)，對(duì)行業(yè)產(chǎn)生的震動(dòng)可謂巨大，但從國(guó)家聯(lián)采和各地帶量采購(gòu)的品種來(lái)看，帶量采購(gòu)仍處于試水階段：首先是各地集采涉及的品種數(shù)量相對(duì)較少、較為分散；其次，各地集采目錄的品種重疊性較低；再次，集中帶量采購(gòu)還沒(méi)有在全部省份鋪開。
“1123”制度框架：進(jìn)一步延續(xù)和完善
“十四五”時(shí)間已經(jīng)開啟，筆者以為，我國(guó)集中采購(gòu)將在“十三五”的“1123”的集中采購(gòu)制度框架基礎(chǔ)上（即“一套系統(tǒng)、一套編碼、兩級(jí)平臺(tái)、三級(jí)操作”），進(jìn)一步深化推進(jìn)帶量采購(gòu)政策落地，鞏固“十三五”期間取得的改革成果。
“一套系統(tǒng)”指2019年3月底，國(guó)家醫(yī)療保障局組織了國(guó)家醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)的招標(biāo)。該系統(tǒng)將會(huì)在三年之內(nèi)完成建設(shè)，將與各省級(jí)平臺(tái)對(duì)接，數(shù)據(jù)共享，形成一套完整的集中采購(gòu)信息系統(tǒng)。2019年11月的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，更是明確了構(gòu)建藥品國(guó)家集中采購(gòu)平臺(tái)，依托省（區(qū)、市）建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一開放采購(gòu)市場(chǎng)。
“一套編碼”指2019年6月國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號(hào)），明確到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。“十四五”期間，形成全國(guó)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)清單，啟動(dòng)部分醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試用完善。前期重點(diǎn)開展醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試使用，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，為其余11項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的全面實(shí)施提供可行經(jīng)驗(yàn)和示范引領(lǐng)。
“兩級(jí)平臺(tái)”即建立國(guó)家和省兩級(jí)平臺(tái)，各地依托省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)開展集中采購(gòu)、建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一開放采購(gòu)市場(chǎng)；部分省的地市級(jí)采購(gòu)平臺(tái)逐漸關(guān)閉。
“三級(jí)操作”國(guó)家、省、地市各司其職，在三個(gè)層面對(duì)藥品、耗材實(shí)施招標(biāo)操作。
從目前情況看，國(guó)家層面主要對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥品和專利藥；用量大占用基金多的醫(yī)用耗材；需求不穩(wěn)定的藥品和耗材；生產(chǎn)企業(yè)較少、省級(jí)議價(jià)能力不足的藥品和耗材進(jìn)行集采。在省級(jí)層面，則通過(guò)省級(jí)或省級(jí)聯(lián)盟，采取集中采購(gòu)或談判等方式，主要對(duì)未通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)、臨床用量大的藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)行集采，實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)等。到了地市層面，是利用省級(jí)平臺(tái)，主要對(duì)國(guó)家和省級(jí)集中帶量采購(gòu)以外的藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)行集采，通過(guò)地市聯(lián)盟、地市、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，為主體議價(jià)帶量采購(gòu)。
“十四五”期間：集采發(fā)展趨勢(shì)及特點(diǎn)
第一，帶量采購(gòu)成為本階段集中采購(gòu)的主要特征，成為醫(yī)改的突破口；降價(jià)和控費(fèi)依然是集中采購(gòu)現(xiàn)階段的主要目標(biāo)。藥品和耗材將進(jìn)入“價(jià)廉質(zhì)優(yōu)”的新階段。
第二，帶量采購(gòu)品種范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，中成藥、生物制品和醫(yī)用耗材都將納入采購(gòu)范圍；醫(yī)保協(xié)議單位的范圍也將進(jìn)一步擴(kuò)大，開展的區(qū)域越來(lái)越多；帶量采購(gòu)的形式也將更加的多樣化，隨著商業(yè)保險(xiǎn)加入，第三方GPO采購(gòu)模式蓬勃發(fā)展。
第三，國(guó)家聯(lián)采、省際帶量采購(gòu)、區(qū)域聯(lián)盟采購(gòu)、省級(jí)直接掛網(wǎng)將成為集采的主要形式；聯(lián)盟采購(gòu)成為政策要求的方向，會(huì)涌現(xiàn)出更多類型的聯(lián)盟組織。
第四，分類采購(gòu)依然是集中采購(gòu)的方向，在集中采購(gòu)中將按照品種特點(diǎn)和臨床要求區(qū)別對(duì)待，建立更加細(xì)化的評(píng)價(jià)規(guī)則。
第五，信息化系統(tǒng)不斷完善，價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)體系成為集中采購(gòu)的要求、投標(biāo)企業(yè)遵循的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)品的參考。
第六，利用大數(shù)據(jù)和專家半定量評(píng)價(jià)的方式解決集中采購(gòu)中產(chǎn)品質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)問(wèn)題，有效地解決一致性評(píng)價(jià)制度不能覆蓋所有產(chǎn)品的難點(diǎn)問(wèn)題；加速推進(jìn)藥品一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)程，探索在醫(yī)用耗材領(lǐng)域的應(yīng)用。
第七，低價(jià)中選、價(jià)格聯(lián)動(dòng)成為政策方向；招采合一，醫(yī)保通過(guò)支付的杠桿，解決集中采購(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期拖欠貨款的問(wèn)題。
第八，集中采購(gòu)成為“價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制”，為醫(yī)保支付價(jià)格的制定提供參考；醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同、角度、制約的機(jī)制與集中采購(gòu)將緊密結(jié)合；
第九，集中采購(gòu)中醫(yī)�！敖Y(jié)余留用”制度將改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集采的態(tài)度，帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為的改變。
第十，臨床品種、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)的集中度將大幅提高，經(jīng)營(yíng)生態(tài)發(fā)生改變，行業(yè)格局重新構(gòu)建，銷售規(guī)則重新改寫。