近日，第二輪國家人力資源和社會保障部與部分藥物生產(chǎn)廠家的價(jià)格談判落下帷幕。在一系列藥價(jià)磋商后，有36種藥品成功納入國家醫(yī)保，平均降價(jià)超過四成。與去年的首輪談判僅有�？颂婺岷图翘婺岬热N藥物降價(jià)相比，本次談判的進(jìn)展和成果不可謂不大。這一輪談判被社會各界寄予厚望，許多媒體樂觀地聲稱藥價(jià)談判能夠起到扭轉(zhuǎn)藥價(jià)虛高的現(xiàn)狀，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
那么，這項(xiàng)令醫(yī)生和患者都?xì)g欣鼓舞的惠民良政，到底是不是解決老百姓“看病貴”問題的“良藥”呢？從目前情況看來，進(jìn)入國家級醫(yī)保目錄僅僅是完成了萬里長征的第一步，接下來，這些談判成功的藥品還會面臨各地醫(yī)藥市場的準(zhǔn)入問題�，F(xiàn)在我們不妨大膽預(yù)測一下，從國家層面的藥品價(jià)格談判成功，到地方市場上的闖關(guān)落地，再到一般患者獲取相對廉價(jià)的救命藥，其中的障礙還有多少？還存在哪些需要考量的問題？歐美發(fā)達(dá)國家又有哪些行之有效的對策？本文將從醫(yī)保、醫(yī)院和藥企等三個(gè)角度分析藥品談判的影響。
醫(yī)政：藥品選擇與社會公平的矛盾
本輪藥品價(jià)格談判的藥物主要來自于惡性腫瘤治療和罕見病治療領(lǐng)域，這一現(xiàn)象與高價(jià)值藥品的分布是一致的。本次藥價(jià)談判前夕，有關(guān)部門的發(fā)言人稱藥品選擇充分考慮了群眾需求，有意識地選取了“療效確切，群眾對醫(yī)療費(fèi)用呼聲較高”的藥品作為談判的目標(biāo)。分析來看，這些群眾應(yīng)該是教育和經(jīng)濟(jì)水平較高，來自沿海和城鎮(zhèn)的中產(chǎn)階級城市居民。但其訴求并不一定是中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最緊迫問題，目前的創(chuàng)新藥品選擇對廣大非城市居民可謂是不公正的。
在很長時(shí)間內(nèi)，我國依舊有極大數(shù)量的因病致貧、因病返貧人口亟需救治，他們當(dāng)中疾病負(fù)擔(dān)很大一部分是慢性病，例如心腦血管意外和糖尿病后遺癥是重要的勞動人口致殘和過早死亡的因素�？紤]到心血管疾病和糖尿病的防治成本相對惡性腫瘤較低，那么，醫(yī)保用于支付創(chuàng)新抗腫瘤藥物的資金事實(shí)上可能擠占成本效益更高的醫(yī)療項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)。
我國人均GDP將突破9000美元，只相當(dāng)于西方發(fā)達(dá)國家的15%左右，加上社會各階層可支配收入水平差別較大，即使藥物價(jià)格下降到西方國家價(jià)格的15%，進(jìn)入醫(yī)保目錄以后藥品的月自負(fù)金額降到2000元以下，依然會有很大一部分民眾無法承擔(dān)藥品費(fèi)用的自負(fù)部分而不能享受藥價(jià)談判的福利。
除此以外，大量來自內(nèi)陸的年輕人在廣東等沿海地區(qū)的醫(yī)保社保繳費(fèi)無法轉(zhuǎn)移至戶籍屬地，這些醫(yī)療支出較低的年輕人群卻承擔(dān)著補(bǔ)貼城市年老居民的責(zé)任。因?yàn)獒t(yī)保資金跨省流動的障礙，如果他們因?yàn)槟昀蟼〉仍蚍祷乩霞視r(shí)會面臨較大的醫(yī)療保障問題，他們所在戶籍的家庭成員也不能獲得醫(yī)保的有效覆蓋。
醫(yī)保：高額藥品支出與可持續(xù)性的矛盾
本輪和上一輪的藥價(jià)談判基本上都是國家層面的談判，各個(gè)地方涉入有限�！耙坏肚小钡亩▋r(jià)方法盡管在行政上相對容易取得成效，但是忽略了各地醫(yī)保覆蓋水平不一致的現(xiàn)實(shí)情況。中國作為幅員遼闊的國家，各地經(jīng)濟(jì)水平不一致，社保繳費(fèi)的情況和支出存在較大的地區(qū)性差異。一些發(fā)達(dá)地區(qū)，比如山東青島，在幾年前就開始籌備進(jìn)行創(chuàng)新性藥物醫(yī)保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、社保醫(yī)保繳費(fèi)水平較低的地區(qū)，“一刀切”的價(jià)格可能會使這些地區(qū)不堪重負(fù)。由于談判的細(xì)節(jié)和流程并不為外界所知，并不清楚針對醫(yī)�？沙掷m(xù)性的預(yù)算影響研究是否考慮到不同地區(qū)醫(yī)�？沙惺苄缘牟町悺�
如果任由高價(jià)值藥物不考慮地區(qū)差異地進(jìn)入醫(yī)保目錄，則很可能出現(xiàn)以下情況：迫于政治壓力一些不具備實(shí)施條件的地方醫(yī)保將某些談判成功的藥物放入醫(yī)保乙類目錄，在缺乏當(dāng)?shù)卣?cái)政補(bǔ)助的情況下，醫(yī)�；馂榱俗约旱陌踩\(yùn)行，避免隨之而來的巨額支出造成的“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，必定會采取各種手段。無論是降低覆蓋居民的醫(yī)療服務(wù)利用率，還是對其他醫(yī)療福利進(jìn)行削減，抑或是拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付款項(xiàng)，都會產(chǎn)生相當(dāng)惡劣的社會影響。
【案例】結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際的談判方式
西方國家的通行做法是把藥價(jià)談判放到州一級或者地方的更低層級。美國聯(lián)邦醫(yī)療的做法是用法律的形式保證州政府醫(yī)療資金管理機(jī)構(gòu)與制藥廠商談判獲得藥品的最低價(jià)格。為了保證制藥公司的利益，美國法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯(lián)邦政府與藥廠進(jìn)行價(jià)格談判。是否允許聯(lián)邦政府與制藥廠商進(jìn)行談判獲得較低價(jià)格藥物是美國醫(yī)療改革的一個(gè)熱點(diǎn)問題。由于長期過低價(jià)格的前景會影響制藥行業(yè)開展創(chuàng)新研究，藥品價(jià)格談判需要考慮該政策對長周期創(chuàng)新的抑制效應(yīng)，并盡可能保證長期社會效益與私營企業(yè)盈利的平衡，防止出現(xiàn)目前的抗生素領(lǐng)域無藥可用的境地。
醫(yī)院：高價(jià)值藥品帶來財(cái)務(wù)壓力與公益性的矛盾
高價(jià)值藥物進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)院將承擔(dān)更大壓力。大部分公立醫(yī)院目前尚缺乏在完全市場化環(huán)境中運(yùn)營的能力，個(gè)體醫(yī)院談判能力受限，并無法確定藥品實(shí)際價(jià)格，也缺乏議價(jià)能力。只能在更高層面，比如省級、國家級制定指導(dǎo)價(jià)格的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步談判獲得返點(diǎn)和返利。去年三明醫(yī)改中出臺并實(shí)施了鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品耗材議價(jià)的相關(guān)文件，進(jìn)一步從藥品的銷售流通環(huán)節(jié)擠出水分，補(bǔ)貼醫(yī)院運(yùn)營�！岸巫h價(jià)”盡管在國外比較常見，但是其過程復(fù)雜，與醫(yī)院財(cái)務(wù)處理規(guī)定存在一定沖突，而且分散的協(xié)商模式容易滋生商業(yè)腐敗現(xiàn)象，所以目前在國內(nèi)許多地方，“二次議價(jià)”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區(qū)。
醫(yī)保支付困難的一些癥狀在高價(jià)藥品支出增加的情況下會進(jìn)一步惡化。越來越多的大型公立醫(yī)院被要求提前支付運(yùn)營成本，醫(yī)保報(bào)銷不僅不能足額覆蓋應(yīng)報(bào)銷的部分，甚至存在數(shù)月到一年左右不等的拖欠期，直接導(dǎo)致醫(yī)院院長無法獲得亟需的流動資金。如果醫(yī)院不能獲得足額醫(yī)保補(bǔ)助，又因?yàn)椤傲悴顑r(jià)”政策無法對藥品加價(jià)，醫(yī)院從自身角度考慮，必定會限制高價(jià)值藥品的處方；或者傾向于不購入并儲存高價(jià)值藥品，讓患者自行在院外病房購買所需要藥物，因?yàn)闊o法避免部分醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)患間的信息不對稱出于私欲開具大處方，所以這個(gè)做法容易滋生醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)腐敗行為，嚴(yán)重加劇醫(yī)患關(guān)系的惡化，也讓藥價(jià)談判的效果大打折扣。額外增加的鏈條也會滋生不正當(dāng)競爭，醫(yī)院會傾向于向上游的醫(yī)療器械和藥品供應(yīng)商拖欠應(yīng)付款項(xiàng)，這種沿著供應(yīng)鏈上游蔓延的拖欠應(yīng)付款項(xiàng)的行為會導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)生態(tài)環(huán)境的進(jìn)一步惡化。
【案例】340B計(jì)劃與規(guī)則濫用
340B計(jì)劃是美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部下屬的健康資源與服務(wù)管理局所管理的一項(xiàng)藥物定價(jià)計(jì)劃。美國政府為了保障貧困和邊緣人群提供服務(wù)的社會安全網(wǎng)醫(yī)院的正常運(yùn)營，要求制藥企業(yè)為這些醫(yī)院返利幫助覆蓋藥品價(jià)格，降價(jià)幅度可達(dá)售價(jià)的30%～50%。
這個(gè)計(jì)劃目前受到了越來越多的詬病，原因是大量醫(yī)院通過并購兼并等方式擁有340B資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后獲得明顯低于市場價(jià)格的藥物。2010年，340B項(xiàng)目的受益者擴(kuò)展到腫瘤醫(yī)院，當(dāng)年參與340B項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比2005年增加了4倍，許多醫(yī)院以并購社區(qū)腫瘤輸液中心的方式獲取340B項(xiàng)目資格，造成了生產(chǎn)商家利潤下滑。藥廠逐利的本性會下調(diào)所涉及藥品的產(chǎn)量，由此間接導(dǎo)致藥品短缺。
藥企：行政指令與基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律的矛盾
擁有一線旗艦級藥品專利的企業(yè)有很大概率并不一定愿意參加談判。具有市場優(yōu)勢甚至壟斷地位的優(yōu)勢藥品本身并沒有參與談判的動力，因?yàn)榧词箾]有醫(yī)保支付這個(gè)市場準(zhǔn)入途徑，其制造企業(yè)同樣可以產(chǎn)生巨額的經(jīng)濟(jì)效益。一個(gè)典型例子便是某些生物藥品，其在中國市場的定價(jià)甚至超過它在歐美國家的定價(jià)，由于這個(gè)藥品療效不能被其他產(chǎn)品替代，因此僅僅自費(fèi)病人市場即產(chǎn)生了巨額的銷售收入。此時(shí)藥品的價(jià)格已經(jīng)與其具有的療效基本脫節(jié)，藥品價(jià)格取決于自費(fèi)患者的購買能力。
那些專利即將到期的企業(yè)和其產(chǎn)品療效不及旗艦級產(chǎn)品的藥品，往往也是愿意以價(jià)換量的廠家。具有較大動力積極參加藥品談判的企業(yè)，迫切需要建立產(chǎn)品品牌忠誠度的產(chǎn)品，以便在仿制藥殺入以后依舊能夠維持或者擴(kuò)大市場份額。如果僅僅是自費(fèi)病人市場的驅(qū)動，它們無法與一線產(chǎn)品直接競爭，只有獲得進(jìn)入醫(yī)保的途徑以后，才能通過醫(yī)保市場的潛在消費(fèi)者群體擴(kuò)大這些產(chǎn)品的市場優(yōu)勢。
但市場準(zhǔn)入的過程也是相似產(chǎn)品競爭的過程。因?yàn)楹髞碚哌M(jìn)入的連帶效應(yīng)，一些未參加談判的企業(yè)也可能被迫讓利。從這個(gè)角度看，這種激勵(lì)藥品生產(chǎn)廠家良性競爭的“鯰魚效應(yīng)”是藥價(jià)談判對除藥企外醫(yī)療市場的一大利好。
結(jié)語<<<
如同藥物談判一樣，藥品價(jià)格對醫(yī)政、醫(yī)院和企業(yè)的互動影響也是一門系統(tǒng)科學(xué)，不僅要關(guān)注國家藥品價(jià)格談判帶來的降價(jià)效應(yīng)，更應(yīng)該關(guān)注隨之而來的附帶效應(yīng)。衛(wèi)生領(lǐng)域的決策者需要準(zhǔn)確理解中國這一發(fā)展中國家的現(xiàn)實(shí)和具體醫(yī)療需求，切忌脫離財(cái)政支持水平追求不切實(shí)際的醫(yī)療福利保障。醫(yī)院的管理者應(yīng)該認(rèn)清高價(jià)值藥品帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，積極減員增效，摸準(zhǔn)醫(yī)院的市場化定位。至于藥品生產(chǎn)企業(yè)，可能被迫接受非一線藥品利潤下滑的現(xiàn)實(shí)，一些療效不好或者競爭激烈的藥品很可能面臨價(jià)格全線失守的窘境。