2017年，國(guó)十七條、GPO、醫(yī)聯(lián)體、三明聯(lián)盟等一系列名詞，令人目不暇接。各地藥品采購(gòu)政策多變，采購(gòu)目錄準(zhǔn)入的嚴(yán)苛控制、藥品價(jià)格的螺旋下墜、兩票制牽扯而來的商務(wù)等市場(chǎng)職能不斷加壓，折射了藥品集中采購(gòu)在2017年唯一的“不變”就是持續(xù)、不停的“改變”。
為了讓從事藥企投標(biāo)的醫(yī)藥人再出發(fā)，筆者回顧2017年的藥品集中采購(gòu)的歷程，梳理其中的變化。
二次議價(jià)的演變
2017年，“二次議價(jià)”無疑占據(jù)了眾多從業(yè)者的心智。
為了促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，更有利于藥品價(jià)格趨向合理，各地入市價(jià)（限價(jià)、參考價(jià)）制定和“二次議價(jià)”的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍、周期和對(duì)象各異。部分省份創(chuàng)造性的將飽受爭(zhēng)議的“二次議價(jià)”變化為“省級(jí)入圍，片區(qū)確標(biāo)”。今年多�。ㄉ綎|、湖北、江蘇、福建、江西、廣西等）集中采購(gòu)文件并沒有出現(xiàn)“省級(jí)中標(biāo)”的字眼，出現(xiàn)的是省級(jí)“評(píng)審入圍”“確定入圍”“限價(jià)掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等。在此基礎(chǔ)上，由各聯(lián)合體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次開展議價(jià)競(jìng)價(jià)。其中，令人印象最為深刻的當(dāng)屬江西各片區(qū)議價(jià)。
據(jù)藥企反映，今年7月至8月開始的江西二次議價(jià)過程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個(gè)采購(gòu)主體與該藥企的“二次議價(jià)”，專家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的3至4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報(bào)價(jià)的1.5至3折，此價(jià)格，被戲稱為“骨折降價(jià)”。雖然議價(jià)結(jié)束后藥企普遍反映最終的議價(jià)結(jié)果還比較理想，但總體來看，全國(guó)各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢(shì)不可當(dāng)。
談到二次議價(jià)，必須要提到GPO。GPO團(tuán)購(gòu)這一新興事物，廣東深圳、上海市已經(jīng)率先嘗鮮。而山東（藥信網(wǎng)）、湖北、廣西等地，通過不同政策的制定、會(huì)議的召開，紛紛透露出開展GPO團(tuán)購(gòu)的想法�？v觀已經(jīng)開始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)，而上海GPO則承擔(dān)起了議價(jià)平臺(tái)的功能。從市場(chǎng)化充分競(jìng)爭(zhēng)角度來看，深滬兩地的GPO，還有很長(zhǎng)的路要走。
除了這一種官方認(rèn)可的二次議價(jià)外，還有一種，是潛行已久的二次議價(jià)。即省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價(jià)并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得二次議價(jià)后，少數(shù)極個(gè)別醫(yī)院仍然再次出面與供應(yīng)商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價(jià)”。這種二次議價(jià)之所以在現(xiàn)在的環(huán)境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價(jià)仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是相關(guān)各方的利益博弈。此類二次議價(jià)的根本原因仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式機(jī)理扭曲導(dǎo)致以藥補(bǔ)醫(yī)持續(xù)出現(xiàn)。
帶量采購(gòu)待完善
與二次議價(jià)相比，帶量采購(gòu)則讓人摸不清。
國(guó)家7號(hào)文明確規(guī)定：“醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算”�！盀橛枚�、量?jī)r(jià)掛鉤”，對(duì)集采組織方來說，初衷是以量換價(jià)，而對(duì)于投標(biāo)企業(yè)來說，則是從薄利多銷、攤薄成本的角度，進(jìn)行的一次價(jià)格讓步。然而現(xiàn)實(shí)是，“帶量采購(gòu)”在部分省市更多的成為了“形左實(shí)右”，只談價(jià)不談量或者給藥企一個(gè)空中樓閣的初步報(bào)量。
事實(shí)是，在各省集采過程中，進(jìn)入確標(biāo)實(shí)際采購(gòu)階段，往往醫(yī)院還會(huì)對(duì)成交目錄進(jìn)一步遴選，有的醫(yī)院還要組織開藥事會(huì)，從地市到縣再到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每一級(jí)都要勾選采購(gòu)目錄。當(dāng)帶量采購(gòu)衍變成為層層的準(zhǔn)入門檻，價(jià)降了，量呢？仍然難以確認(rèn)。
跨區(qū)域采購(gòu)劍指何方
今年，對(duì)藥企來說，藥招組織方打出的跨區(qū)域采購(gòu)著實(shí)令人眼花繚亂。
正式出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》指出，要“鼓勵(lì)跨區(qū)域和�？漆t(yī)院聯(lián)合采購(gòu)。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)�！倍壳�，有三種跨區(qū)域采購(gòu)方式，格外令人矚目。
一者是京津冀三地衛(wèi)生計(jì)生委在北京共同簽署了《京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)框架協(xié)議》，標(biāo)志著三地醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)工作正式啟動(dòng)，將加快推進(jìn)京津冀市場(chǎng)一體化進(jìn)程。
其二乃“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫(yī)改組織召開第一次聯(lián)席會(huì)議。會(huì)議的一個(gè)重要議題就是以“降低虛高價(jià)格為目標(biāo)，推進(jìn)藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)”。
還有“三明限價(jià)聯(lián)盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋13個(gè)省的19個(gè)市、31個(gè)縣，低價(jià)洼地不可避免。
跨區(qū)域采購(gòu)究竟有多難應(yīng)對(duì)？不妨“窺一斑而知全豹”。以近日剛剛發(fā)布的《蘇州市競(jìng)價(jià)、議價(jià)、限價(jià)掛網(wǎng)藥品帶量采購(gòu)工作實(shí)施方案（征求意見稿）》為例，方案要求，“在我市公布中標(biāo)產(chǎn)品后半年內(nèi)，將比對(duì)我省其他轄市相同產(chǎn)品的確認(rèn)成交價(jià)格，對(duì)于價(jià)格相差顯著的（超過5%）將作調(diào)平處理，以最低價(jià)格作為我市中標(biāo)價(jià)格”。
其實(shí)廣大醫(yī)藥從業(yè)者在乎的并不是江蘇省內(nèi)價(jià)格調(diào)整，更在乎的是江蘇啟東。今年5月，江蘇啟東已經(jīng)正式加盟三明采購(gòu)聯(lián)盟。如果按照這個(gè)邏輯推演，結(jié)果很有可能是：江蘇全省招標(biāo)左右聯(lián)動(dòng)，出臺(tái)低價(jià)后，三明聯(lián)盟借助啟東市場(chǎng)打入低價(jià)楔子，然后江蘇全省價(jià)格再次調(diào)整、聯(lián)動(dòng)。真到那時(shí)，低價(jià)聯(lián)動(dòng)將無休無止。
藥價(jià)碎片化趨勢(shì)漸顯
國(guó)務(wù)院辦公廳在《2017年政務(wù)公開工作要點(diǎn)》中指出，要求將公立醫(yī)院藥品納入全國(guó)公共資源交易平臺(tái)，依法應(yīng)當(dāng)公開的交易公告、資格審查信息、交易過程信息、成交信息以及履約信息都要統(tǒng)一在平臺(tái)上發(fā)布，推進(jìn)公共資源配置全流程透明化運(yùn)行。不難看出，省級(jí)平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)的作用將逐漸淡化，從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預(yù)者”的身份開始轉(zhuǎn)變。
從主體看，伴隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“�？坡�(lián)盟”“采購(gòu)集團(tuán)”的出現(xiàn)，尤其是伴隨著總額預(yù)付項(xiàng)目在各地的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的主體地位將進(jìn)一步得到提高，分類采購(gòu)之下的藥品價(jià)格真正迎來了碎片化時(shí)代。
以浙江為例。僅2017年3月，浙江衢州、義烏、湖州、舟山、紹興等地市下轄區(qū)及縣，就紛紛下發(fā)了藥品采購(gòu)公告，部分地區(qū)以基層聯(lián)合體或單體醫(yī)院開展了醫(yī)院藥品議價(jià)工作。而早在2015年至2016年，溫州、寧波等醫(yī)改試點(diǎn)城市，就已經(jīng)陸續(xù)發(fā)起了多輪次藥品集中采購(gòu)，在2015年開展的溫州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)聯(lián)合體第一批采購(gòu)中，有的品規(guī)降幅最高達(dá)到了70%。
按照浙江去年下發(fā)的《關(guān)于全面開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)新機(jī)制試點(diǎn)的實(shí)施意見》，醫(yī)院藥品實(shí)際銷售價(jià)與采購(gòu)價(jià)之間的差額上繳同級(jí)財(cái)政，考核后返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，各地趨之若鶩，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛擼起袖子，殺價(jià)積極性空前高漲。在藥品步入采購(gòu)碎片化的大背景下，新形勢(shì)下，醫(yī)藥推廣正從布道者轉(zhuǎn)型為協(xié)作者或追隨者，醫(yī)學(xué)價(jià)值驅(qū)動(dòng)的概念應(yīng)運(yùn)而生，即“醫(yī)學(xué)事務(wù)驅(qū)動(dòng)→市場(chǎng)策略轉(zhuǎn)化→臨床醫(yī)生認(rèn)同→銷售落地執(zhí)行→藥品采購(gòu)上量→新一輪集中采購(gòu)準(zhǔn)入（目錄價(jià)格）”。一個(gè)產(chǎn)品能夠最終在市場(chǎng)一線得到認(rèn)何，其實(shí)也是依托這樣的銷售驅(qū)動(dòng)模式。
但可惜的是，國(guó)內(nèi)許多藥企總是割裂的看待“藥品采購(gòu)是一個(gè)銷售過程”這本應(yīng)是一個(gè)系統(tǒng)的事情：投標(biāo)是投標(biāo)、銷售是銷售、學(xué)術(shù)是學(xué)術(shù)、商務(wù)是商務(wù)。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是本應(yīng)系統(tǒng)去研究、分析、解決的藥品碎片化問題，卻因藥企自身的原因，以更加割裂碎片化的視角去看待一個(gè)個(gè)局部的現(xiàn)象，從而最終無法取得良好的成效。而各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)（聯(lián)合體）則通過分割包圍、逐步擊破、圍點(diǎn)打援等方式，壓縮藥價(jià)，最后，省級(jí)平臺(tái)統(tǒng)一開展定期聯(lián)動(dòng)，收獲低價(jià)果實(shí)。