3月13日，機(jī)構(gòu)改革方案正式公布，食藥總局、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)改辦撤銷，組建國家醫(yī)療保障局，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)重大重組，醫(yī)改邁進(jìn)新時(shí)代，醫(yī)改的邏輯究竟會(huì)怎樣，行業(yè)大變局是否再次開啟？
自2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，至今已經(jīng)歷了兩屆政府主導(dǎo)的9個(gè)年頭。我不想妄議目前中國醫(yī)改是否真正獲得了成功和醫(yī)改是否真的進(jìn)入了深水區(qū)，這里僅想與大家討論一下“大國醫(yī)改”要想取得偉大成功的必備條件。
2013年我們受當(dāng)時(shí)的醫(yī)改辦委托，實(shí)地考察了中國周邊的香港、臺(tái)灣、韓國、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區(qū)與國家當(dāng)初開展全面醫(yī)改時(shí)的社會(huì)背景、實(shí)施舉措與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，回來撰寫了長達(dá)23萬字的調(diào)研報(bào)告，很多觀點(diǎn)至今仍值得借鑒與反思。
今日正值2018年兩會(huì)召開期間，新一屆政府即將主政，而醫(yī)改這一涉及國計(jì)民生的大事還將繼續(xù)。此時(shí)我非常懷念《大國醫(yī)改》的作者朱幼棣老司長，一位令人尊敬的正直官員和學(xué)者。他在2013年與我們共同撰寫的《國際藥品流通發(fā)展比較研究報(bào)告》中坦言到：全面分析我國醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，認(rèn)識(shí)承認(rèn)不足和差距，才能迎頭趕上和超越。
當(dāng)年我們?cè)?jīng)期盼到2020年，我國醫(yī)改在體制機(jī)制創(chuàng)新上就會(huì)取得明顯成效，這是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)中國夢(mèng)的迫切要求。掐指一算，所剩時(shí)間無幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身擔(dān)憂和一名普通公民社會(huì)于我的責(zé)任意識(shí)。
一、為什么百姓對(duì)醫(yī)改成就的獲得感不高
從2009年起始的新一輪醫(yī)改，從中央到地方不能不說是竭盡了全力，不但出臺(tái)了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點(diǎn)樣板；藥品價(jià)格也通過省級(jí)集中招標(biāo)、二次議價(jià)等一系列舉措，包括進(jìn)口藥在內(nèi)，幾乎所有藥品的醫(yī)院采購單價(jià)都有明顯的下降；國家中央財(cái)政與各地政府也加大了對(duì)百姓醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的投入。但百姓對(duì)醫(yī)改的認(rèn)同度和對(duì)成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些端倪。
上表的所有數(shù)據(jù)都引自國家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)和衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)。從上表不難可以發(fā)現(xiàn)：從2009年至2016年，我國以11.4%的復(fù)合增長率領(lǐng)跑世界經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，GDP總量從34.8萬億猛增至74.4萬億元人民幣，2017年國家統(tǒng)計(jì)局官方預(yù)計(jì)有望超過80萬億，全年增速6.9%左右。中國早已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，可以說是發(fā)展成就斐然。
而且同期的衛(wèi)生總費(fèi)用也從1.75萬億增至4.63萬億，復(fù)合增長率為14.9%；對(duì)GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際發(fā)達(dá)國家的平均約10%的水平，但不斷改善衛(wèi)生投入的力度也是有目共睹的。
雖然在講到醫(yī)改的成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專家總要提及：我們已成功地將個(gè)人衛(wèi)生支出與總費(fèi)用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠(yuǎn)高于國家發(fā)達(dá)國家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個(gè)人衛(wèi)生支出金額的絕對(duì)值依舊在大幅增加，復(fù)合增長率居然高達(dá)10.6%。
同時(shí)同期的門診人次醫(yī)藥費(fèi)的復(fù)合增長率為6.4%，出院者單次醫(yī)藥費(fèi)的復(fù)合增長率為5.4%；而居民可支配收入的復(fù)合增長率僅為3.4%。這組對(duì)比數(shù)據(jù)恰恰說明了為什么百姓對(duì)醫(yī)改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還在持續(xù)增加，全球都罕見的醫(yī)患關(guān)系更加緊張了。
仍然是在宣傳醫(yī)改偉大成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專家總要提及：中國醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)步世界排名第三，卻不提2016年WHO對(duì)各國醫(yī)療體系評(píng)估排序中，中國僅排在第64位（當(dāng)然應(yīng)該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。
記得在一次內(nèi)部的研討會(huì)上，有官員講：中國政府在衛(wèi)生總投入上僅僅花了很少的錢就使全球最大的人口基數(shù)的國民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數(shù)字），而花了近GDP17%以上的美國，國民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國國民平均多活了5年，所以我們的改革成績大、成本小。
這個(gè)觀點(diǎn)看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報(bào)告中，2016年世界各國平均壽命排行中：中國香港第2位、美國第35位，而中國僅列第83位，難道不斷提升我國國民的平均壽命不是我們醫(yī)改的主要目標(biāo)嗎？難道不應(yīng)去借鑒一下香港的經(jīng)驗(yàn)嗎？更荒唐的是，會(huì)上還有專家講美國還有4000多萬國民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（似乎是生活在水深火熱之中），所以奧巴馬醫(yī)療改革也困難重重。
而實(shí)際情況是美國推行的是個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)制度，但有國家承擔(dān)的國民救助底網(wǎng)制度，而奧巴馬醫(yī)改的最大障礙是富人階層，他們不愿意按資產(chǎn)比例繳納國家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而減輕國家財(cái)政的投入壓力，美國所面臨的醫(yī)改障礙與我國的困難屬于完全不同的性質(zhì)，幾乎沒有可比性。所以可見，同樣的數(shù)據(jù)和事實(shí)，可以有不同解讀和使用。
同樣，國家財(cái)政加大了對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的投入是不爭的事實(shí)，新醫(yī)改以來（2009-2016年）全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額（即僅為公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，而不包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)）就已接近6.58萬億元。藥品長期通過國家行政強(qiáng)制降價(jià)和省級(jí)政府招標(biāo)，藥品單價(jià)幾乎全部都降低了，但百姓單次門診和住院的實(shí)際費(fèi)用卻在持續(xù)增長，這是一個(gè)很矛盾的結(jié)果。
同樣矛盾的是：過去30余次政府強(qiáng)制降低藥品零售價(jià)和各地政府宣布藥品招標(biāo)結(jié)果時(shí)，總喜歡推算為百姓節(jié)省了多少多少醫(yī)療費(fèi)用，其預(yù)測(cè)的“美妙”結(jié)果卻從來沒有在現(xiàn)實(shí)中兌現(xiàn)過，否則的話，中國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值早在20年前就應(yīng)該停滯不前了，甚至應(yīng)該是負(fù)增長，可現(xiàn)實(shí)中我國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球領(lǐng)先的地位。
可直至今年春節(jié)前幾天國務(wù)院醫(yī)改辦在總結(jié)2017年醫(yī)改成就時(shí)，依然不忘記強(qiáng)調(diào)藥價(jià)又降低超過了15%，而閉口不談百姓看病的實(shí)際負(fù)擔(dān)是否真的減輕了。
其實(shí)一項(xiàng)特別惠及民生的改革，政府部門不必著急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會(huì)，成功與否應(yīng)該由百姓來評(píng)價(jià)。就像中國的高鐵一樣，幾乎沒有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱贊，因而它無可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。
今年一月份一則官方消息引得社會(huì)一片嘩然，“我國超5億人有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過了65%”。我不敢探究這一天文數(shù)字的真?zhèn)危绻磉厧缀鯖]有一位公民體驗(yàn)過家庭醫(yī)生服務(wù)，這個(gè)數(shù)字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現(xiàn)實(shí)意義呢？也許可以理解為，我們主導(dǎo)醫(yī)改的具體部門太著急了，將美好的愿望提前當(dāng)作現(xiàn)實(shí)了！
關(guān)于對(duì)醫(yī)改如何進(jìn)行評(píng)價(jià)，我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)中國周邊的地區(qū)與國家都一致安排了第三方（包括邀請(qǐng)麥肯錫、WHO組織等）的客觀評(píng)價(jià)，并及時(shí)向國民公開評(píng)價(jià)結(jié)論，自身還要定期接受議會(huì)等機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，只有這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題并及時(shí)糾偏。
我們期待著有朝一日，通過醫(yī)改使我國居民可支配收入的增速與個(gè)人衛(wèi)生支出金額的增速基本相當(dāng)，國家醫(yī)療服務(wù)水平大幅提升，特別是不會(huì)再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個(gè)家庭返貧而出現(xiàn)生存危機(jī)，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。
改革的主要精力應(yīng)放在如何“做成”好事，而不是“說成”好事。成就是客觀存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強(qiáng)。不應(yīng)將早就該做的事說成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問題都?xì)w結(jié)為“改革已進(jìn)入深水區(qū)”。
二、醫(yī)改取得真正成功的必備要素
為什么我們的醫(yī)改總是事倍功半、甚至是費(fèi)力不討好呢？總體感覺是：缺乏符合基本邏輯的頂層設(shè)計(jì)（經(jīng)常是自己頭痛卻去醫(yī)別人的腳），而且政出多門，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責(zé)任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項(xiàng)改革還將延續(xù)，此時(shí)此刻應(yīng)該反思一下過去多年醫(yī)改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點(diǎn)攻克中國醫(yī)改的關(guān)鍵頑疾，不能新車走舊轍。
為此，斗膽提出筆者的拙見，希望大國醫(yī)改早日能初見成效。
1、盡快立法，頒布《國民健康保障法》，明確各方的責(zé)權(quán)利
國家發(fā)展需要健康的國民，國民健康也是社會(huì)穩(wěn)定、和諧與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)。十九大報(bào)告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。聯(lián)合國憲章第22條明確提出：每一個(gè)社會(huì)成員有權(quán)享受社會(huì)保障，有權(quán)享受必要的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利，以符合其人格尊嚴(yán)和促進(jìn)其個(gè)性發(fā)展。
我們?cè)?013年對(duì)中國周邊地區(qū)和國家進(jìn)行實(shí)地考察和調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)：各國或地區(qū)均有單獨(dú)頒布的國民健康法，通過法律的形式強(qiáng)調(diào)國家及政府有責(zé)任建立富幫窮、社會(huì)共濟(jì)互助的社會(huì)保障與社會(huì)福利，確保國民不因個(gè)體經(jīng)濟(jì)原因有病得不到妥善治療。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)定了政府的籌資管理責(zé)任、籌資兜底責(zé)任和保障基本醫(yī)療水平前提下的支付管理責(zé)任。各地區(qū)和國家相關(guān)法律如下表：
由上表可見：我國不但缺少單獨(dú)的《國民健康保障與促進(jìn)法》，僅將“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”條款嵌套在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，關(guān)鍵是內(nèi)容相當(dāng)籠統(tǒng)與簡單（僅865個(gè)字符），也無上升到法律層面的配套實(shí)施文件。
完全可以借鑒的是：我國在1995年就頒布了《中華人民共和國教育法》，對(duì)落實(shí)教育優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，促進(jìn)教育的改革與發(fā)展，建立具有中國特色的社會(huì)主義現(xiàn)代化教育制度，維護(hù)教育關(guān)系主體的合法權(quán)益，加速教育法制建設(shè)，提供了法律保障。目前我國財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占GDP比例的底線設(shè)定為4%，2016年在教育上財(cái)政投入就已達(dá)到3萬億。
相比之下，2016年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入僅不足1.31萬億（其中絕大部分還是百姓自我繳納的），而政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額也僅不足1.32萬億元（公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)），由此可見我國為百姓醫(yī)療的財(cái)政投入不但遠(yuǎn)低于國際平均水平，也遠(yuǎn)低于自身在教育領(lǐng)域的投入水準(zhǔn)。這一點(diǎn)我國完全可以通過立法的形式彌補(bǔ)過來，今天的中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也完全可以承受。
因此立法勢(shì)在必行，在我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，國家高層也在積極倡導(dǎo)依法治國的理念，要想建立健全國民醫(yī)療保障體系，要想取得我國醫(yī)改的成功，盡快立法不但必要，而且也具備了基本條件。我國應(yīng)盡早以法律的形式明確各個(gè)政府職能部門對(duì)于維護(hù)和促進(jìn)公民健康的責(zé)任，確保國民健康與醫(yī)療的基本權(quán)益。
通過頒布《國民健康保障與促進(jìn)法》應(yīng)優(yōu)先解決如下幾大問題：
1） 該法是典型的權(quán)利法，應(yīng)當(dāng)突出作為社會(huì)權(quán)利的健康權(quán)保障在醫(yī)療保險(xiǎn)法中的核心地位，應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)每一位公民要求國家來實(shí)現(xiàn)和保障這份權(quán)利的法律意識(shí)。同時(shí)應(yīng)該通過立法明確：中華人民共和國公民應(yīng)該享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)紅利（即“四保合一”），而非目前共存的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)四種保險(xiǎn)制度，且籌資和保障水平差異很大，應(yīng)確保每一國民享受國家保障的公平性。
2） 應(yīng)當(dāng)在立法中將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定位為具有獨(dú)立法人地位的特殊類公益事業(yè)單位，實(shí)現(xiàn)法人治理模式下的“政事分開”和“管辦分離”，為醫(yī)保運(yùn)營機(jī)制改革提供合法性依據(jù)；
通過立法明確政府責(zé)任。首先明確要求政府作為百姓健�；鹱畲蟮某鲑Y人每年必須注入的資金額度，不應(yīng)小于財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出的額度，并對(duì)低收入、低發(fā)展水平地區(qū)國民的醫(yī)�；I資負(fù)有重要補(bǔ)貼責(zé)任；其次要求政府應(yīng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，通過建立有效的支付管理機(jī)制，不斷提升保障效用；第三應(yīng)通過控制百姓自負(fù)費(fèi)用上限，避免百姓因病返貧、因病陷入生活困境。同時(shí)應(yīng)盡早完善國民重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)救助體系，切實(shí)消除全體國民的后顧之憂。
2、強(qiáng)烈呼吁在國務(wù)院設(shè)立國民健康保障局，強(qiáng)化統(tǒng)一管理
目前我國在醫(yī)療改革的管理體制上是多頭管理、政出多門，各部委均只能在各自的行政管轄職能范圍內(nèi)發(fā)力，往往造成政策相互掣肘。例如在藥品供應(yīng)保障這一單項(xiàng)改革上，就長期存在著“管質(zhì)量不管價(jià)格，管價(jià)格不管招標(biāo)，管招標(biāo)不管采購，管采購不管使用，管使用不管報(bào)銷與支付，管支付不管保障結(jié)果”的尷尬局面。
雖然設(shè)立了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組力圖進(jìn)行修墻補(bǔ)縫，但收效甚微，并未有效地化解各部委間的矛盾。這樣的國家組織管理架構(gòu)很難確保醫(yī)改的成效，反而嚴(yán)重降低了改革的效率，大幅增加了改革的成本。
反觀中國大陸周邊的地區(qū)和發(fā)達(dá)國家，分管國民健康保障的部門均為一家獨(dú)立行政機(jī)構(gòu)，甚至是一社會(huì)公益組織（NGO）。這一機(jī)構(gòu)并沒有立法權(quán)，僅是一個(gè)地地道道的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，但依法負(fù)責(zé)醫(yī)�；I資、定價(jià)、招標(biāo)、支付等全鏈條無縫對(duì)接管理，并直接對(duì)國民健康保障結(jié)果負(fù)總責(zé)。同時(shí)需要定期向立法機(jī)構(gòu)或議會(huì)進(jìn)行匯報(bào)，并通過第三方機(jī)構(gòu)的客觀評(píng)估動(dòng)態(tài)接受全社會(huì)的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)不斷修正與改進(jìn)。
我國完全可以借鑒這一種科學(xué)的醫(yī)保運(yùn)營管理模式，將多個(gè)部委涉及醫(yī)保的職能單元抽調(diào)出來，組建一個(gè)垂直管理的獨(dú)立部門。不需要賦予其過多的行政職能，僅對(duì)全體國民醫(yī)療保障與健康促進(jìn)結(jié)果負(fù)總責(zé)。
通過醫(yī)�；鸬慕y(tǒng)一高效管理與良性運(yùn)營，為百姓在醫(yī)療與健康保障過程中提供可持續(xù)的政策性財(cái)務(wù)補(bǔ)貼，從而購買恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品（藥品和醫(yī)療器械）。該機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利應(yīng)非常明確，也無需對(duì)國家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營與監(jiān)管負(fù)責(zé)，無需對(duì)整個(gè)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展負(fù)責(zé)。
同時(shí)，建議每年的人民代表大會(huì)也增設(shè)一個(gè)議程，審議上一年度該機(jī)構(gòu)管理下的國民醫(yī)療保障與健康促進(jìn)的結(jié)果，并責(zé)令政府不斷改進(jìn)與完善其職能，同時(shí)制定與批準(zhǔn)下一年度的預(yù)算，因?yàn)檫@個(gè)舉措直接涉及每一公民的根本利益。上述呼吁我們已持續(xù)了近5年了。
2016年7月，福建省政府率先在全國成立首家由省政府辦公廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)計(jì)委、省人社廳、省民政廳等13個(gè)部門組成的省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，將過去多部門的職責(zé)合并由其負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全省醫(yī)療保障工作。
這一機(jī)構(gòu)的后期運(yùn)行的確改善了過去在醫(yī)改上政出多門、相互掣肘的混亂局面，也在確保政府主導(dǎo)的醫(yī)�；鸩怀霈F(xiàn)穿底上發(fā)揮了一定的作用，但由于過于側(cè)重了醫(yī)�；鸬倪\(yùn)行安全，尚未顧及百姓之醫(yī)療保障能力的提升，所以依舊備受業(yè)內(nèi)爭議。
在我看來，福建模式最為難為可貴的是：首次整合了政府過去多部門的分散職能，減少了內(nèi)耗，提升了效率，未來一旦真把福建子民健康保障的責(zé)任放在改革的第一要素時(shí)，這種嘗試的功效將逐步顯露，應(yīng)該值得肯定！
今天人大會(huì)議審議了機(jī)構(gòu)改革的議案。議案提出組建國家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合。
并賦予其新的職責(zé)如下：擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)正藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。
這一全新的組織管理架構(gòu)，雖然尚未實(shí)現(xiàn)我們所呼吁的理想，但至少先將管價(jià)格的、管招標(biāo)采購的、管使用的、管支付的機(jī)構(gòu)整合為一體，一定會(huì)減少很多不必要的管理內(nèi)耗；至少將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三大醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)整合為一體，為早日實(shí)現(xiàn)“三保合一”、為全體國民提供統(tǒng)一公平的醫(yī)療保障奠定了實(shí)施的基礎(chǔ)。同時(shí)取消了設(shè)立在原衛(wèi)計(jì)委下的醫(yī)改辦。
我認(rèn)為這一新機(jī)構(gòu)的組建似乎是福建模式的國家升級(jí)版，也是國家治理結(jié)構(gòu)上一次不小的進(jìn)步并具有里程碑的意義，這一機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)在未來發(fā)揮引領(lǐng)國家醫(yī)改的關(guān)鍵作用，而在后續(xù)的改革實(shí)施中也將是艱巨的和困難重重的，誰來主政該部門，后續(xù)配套的文件與實(shí)施方案是什么？大家可以拭目以待。
當(dāng)這一改革舉措平穩(wěn)落地后，建議再進(jìn)一步將“醫(yī)療保障局”名稱改為“國民健康保障局”，凸顯政府對(duì)國民的全生命周期的關(guān)愛與應(yīng)盡的義務(wù)；建議應(yīng)再進(jìn)而將籌資與基金運(yùn)營管理職責(zé)都納入其中，讓該機(jī)構(gòu)為國民健康保障的結(jié)果負(fù)總責(zé)，并每半年向全國人大進(jìn)行匯報(bào)，接受全社會(huì)的監(jiān)督。
新政府新機(jī)遇，“面包會(huì)有的”，我們翹首以盼！
3、厘清醫(yī)改的核心目標(biāo)與實(shí)施的基本邏輯關(guān)系，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要原則
國民健康與醫(yī)療保障的供給的確是一道世界性難題，因?yàn)閲宜芴峁┑谋Ｕ腺Y源是有限的，而國民對(duì)保障的需求是無限的，而且隨著國家保障制度從建立到完善，這種反差反而還會(huì)加大，因?yàn)榘傩諘?huì)有更高的奢望，所以醫(yī)改需要分階段推進(jìn)，而且永遠(yuǎn)在供需矛盾中尋求平衡。
相對(duì)于我國政府目前對(duì)醫(yī)保和公立醫(yī)療體系少得可憐的投入而言，目前其實(shí)中國的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)算是一個(gè)奇跡了，至少國外的公立醫(yī)療體系“看病更難”，如果不是急診，不知要預(yù)約到“猴年馬月”。但是國外有私人醫(yī)療保險(xiǎn)下近乎完美的醫(yī)療保障可供選擇，有對(duì)國民個(gè)體重大疾病的國家兜底責(zé)任。
在我國新醫(yī)改眾多的綱領(lǐng)性文件與發(fā)展規(guī)劃中，雖然林林總總地提出了許多目標(biāo)與要求，并附有一批詳細(xì)的具體指標(biāo)，但我們居然鮮見醫(yī)改對(duì)國民收益終極目標(biāo)的詳細(xì)描述，哪怕是為百姓提升健康與醫(yī)療保障水準(zhǔn)的階段性具體小目標(biāo)也避而不談。
比如：我國從2011年就推出了國家基本藥物制度，各類文件詳細(xì)地規(guī)定了目錄如何遴選、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)甲等醫(yī)院要如何配備與使用，就是沒講百姓使用基本與非基本藥物有哪些實(shí)惠和保障權(quán)益。
新一輪國家醫(yī)改自2009年起始，直至6年后的2015年4月才在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會(huì)議”中才第一次明確要求“要牢牢把握保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)'”，這才標(biāo)志著中國醫(yī)改從各自為政或者更多的是藥改+基層醫(yī)療改革轉(zhuǎn)向“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的正確道路上。
中國醫(yī)改長期存在著市場(chǎng)化與行政化的爭論。一方面是已完全市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)，另一方面是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)下來、由行政管控的醫(yī)療服務(wù)供給，這種“行政化+商品化”的畸形高速發(fā)展必然嚴(yán)重扭曲了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與制藥企業(yè)的運(yùn)營行為和生存、發(fā)展方式。當(dāng)公立醫(yī)院所提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的醫(yī)療服務(wù)，必須面對(duì)市場(chǎng)化的外部環(huán)境時(shí)，就需要找到一個(gè)可相互遷就的“平衡點(diǎn)”。
在政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制的結(jié)合方面，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”將是突破口。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和保障水平的逐年提高，醫(yī)保在新醫(yī)改中所起的作用將會(huì)越來越大，或者說我們可以寄希望于將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為對(duì)碎片化的醫(yī)改措施進(jìn)行有效整合、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行綜合治理、推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的有效工具。
為什么中國的醫(yī)改必須要走“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”之路？一是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用具有核心杠桿與引領(lǐng)發(fā)展的作用。醫(yī)改就是改醫(yī)保，既是世界發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經(jīng)驗(yàn)，也是當(dāng)下我國全面深化醫(yī)改急需解決的癥結(jié)；二是政府部門間改革的聯(lián)動(dòng)保障機(jī)制尚需強(qiáng)化。多部門分權(quán)分治，是導(dǎo)致我國醫(yī)改綜合性共治目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)、醫(yī)改推進(jìn)速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。
國際、國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)均顯示，大衛(wèi)生體制具有權(quán)責(zé)一致、統(tǒng)一高效的優(yōu)勢(shì)，這將奠定了醫(yī)改成功的體制保障；三是醫(yī)療服務(wù)與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的沖動(dòng)，只有醫(yī)保機(jī)構(gòu)才能代表患者群體通過購買服務(wù)和產(chǎn)品的形式，與醫(yī)療服務(wù)提供者、藥品售賣廠家進(jìn)行博弈，在成本與利潤間尋求一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡空間，由此來讓有限的國家醫(yī)保基金為盡可能多的患者提供盡可能好的醫(yī)療救治。
但現(xiàn)實(shí)中我國的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”還有非常艱難的路要走，即使這次國務(wù)院組建了國家醫(yī)療保障局，還需要厘清如下關(guān)鍵問題：
● 醫(yī)保基金運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)迅速加大，如何建立科學(xué)管控體系？
我國對(duì)公立醫(yī)院的改革方向是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售“零加成”，當(dāng)過去醫(yī)院15%合法的藥品銷售加成被剔除后，醫(yī)院只能指望從國家醫(yī)保支付中獲得更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
如果此時(shí)國家財(cái)政不能及時(shí)為國民醫(yī)療保險(xiǎn)池加大注入的話，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能建立合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的話，如果醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不能及時(shí)借助科學(xué)監(jiān)管手段堵住跑冒滴漏的話，那國家醫(yī)保基金穿底就一定是必然趨勢(shì)。可惜上述三個(gè)“如果”目前還未見一絲光亮，反而團(tuán)伙化、組織化和更多公立醫(yī)院參與的騙保行為有泛濫的趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)�；饋碇v更是雪上加霜。
● 醫(yī)保與醫(yī)藥兩方如何做到平等交易、談判協(xié)商和保障供應(yīng)？
醫(yī)保不僅要遴選合理的藥品報(bào)銷目錄，更為重要的是：主導(dǎo)制定合理的藥品醫(yī)保支付價(jià)和有效控制藥品在臨床上的合理使用，只有掌控藥品的單價(jià)和使用數(shù)量，才能將支付總金額控制在醫(yī)�？沙惺艿姆秶鷥�(nèi)，才能基本確�；颊叩呐R床用藥。
我們?cè)?013年提交的內(nèi)參中，首次全面闡述了用醫(yī)保支付價(jià)逐步替代原政府行政定價(jià)（成本加成法）的必要性與科學(xué)性，但至今仍“只聽樓梯響”，而且居然是衛(wèi)生部門（藥品使用部門、而非買單部門）主持談判的試點(diǎn)，談判的方法并非采用國際通行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)，僅是在過去招標(biāo)最低價(jià)的基礎(chǔ)上再單一設(shè)定一個(gè)大幅降價(jià)的比例，沒有一點(diǎn)科學(xué)、平等談判的態(tài)度。
國際上實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)一般采用對(duì)原研新藥談判、仿制藥依次遞減定價(jià)的總原則，而談判主要依據(jù)第三方提交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析并參考醫(yī)保的支付能力。在確定國家醫(yī)保支付價(jià)時(shí)還需掌握兩個(gè)關(guān)鍵性數(shù)據(jù)，即真實(shí)的藥品出廠價(jià)和真實(shí)的醫(yī)院采購價(jià)。
原本我國可以借助于全球率先執(zhí)行的藥品電子監(jiān)管碼制度，讓制藥企業(yè)在藥品批發(fā)出廠時(shí)強(qiáng)制提交自主交易價(jià)格的備案，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制提交采購進(jìn)價(jià)的備案，這樣就可以利用大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)地掌握同一廠家、同一品規(guī)藥品的出廠價(jià)與醫(yī)院的供貨價(jià)格之差，為醫(yī)保部門的支付價(jià)談判提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。正因?yàn)閲腋鞑课g的老死不相往來與不協(xié)調(diào)，這一電子監(jiān)管碼系統(tǒng)兩年前已被國家藥品監(jiān)管部門毫無道理地單方廢止了，錯(cuò)失了一個(gè)從國家層面動(dòng)態(tài)掌握藥品的生產(chǎn)、流通、使用全過程的利器。
我一直在奔走與呼吁，將監(jiān)管部門發(fā)起的藥品電子監(jiān)管碼系統(tǒng)上升為國家協(xié)調(diào)組建的國家藥品電子保障碼系統(tǒng)，這樣肯定要比政府通過勞民傷財(cái)?shù)刂鞒终袠?biāo)來搞清藥品的真實(shí)價(jià)格要省時(shí)省力。希望這個(gè)建議能被新組建的國家醫(yī)療保障局所采納！
● 醫(yī)保如果不能滿足公立醫(yī)院“完全成本補(bǔ)償”的要求時(shí)，怎么辦？
我國藥品流通長期存在秩序混亂、競爭無序、效率低下等多重弊端，為此國家力圖堅(jiān)持通過政府組織招標(biāo)來遏制醫(yī)療與醫(yī)藥行業(yè)的行賄受賄、輸送灰色利益等。
近年來又因?yàn)樾姓䦶?qiáng)制推行的“最低價(jià)中標(biāo)”、“兩票制”和“控制醫(yī)院藥占比”等因素，在公立醫(yī)院合理的補(bǔ)償機(jī)制遲遲不能建立的大背景下，不但對(duì)老問題整治的成效不大，還出現(xiàn)了廉價(jià)藥短缺（主要成因是成本倒掛）和臨床必需藥物短缺（各級(jí)醫(yī)療自主縮小采購目錄），甚至出現(xiàn)了年底無藥可用和人為減少醫(yī)療服務(wù)以應(yīng)對(duì)控費(fèi)或藥占比不突破上限的新問題。
醫(yī)保的確不能包養(yǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能是按比例代表患者購買有效的醫(yī)療服務(wù)和合理的用藥。但如何鑒定“有效”與“合理”，的確是項(xiàng)世界性的難題。同時(shí)，公立醫(yī)院到底該誰養(yǎng)？怎樣養(yǎng)？需要花費(fèi)多少錢養(yǎng)？目前可能都沒有人能說清楚：全部公立醫(yī)療體系合理的運(yùn)營成本最少應(yīng)是多少？
反而一個(gè)地球人都知道的秘密是：在國家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)貼不足10%的困境下，全國各地的公立醫(yī)院反而大興土木，配備的高端醫(yī)療設(shè)備約80%采購于價(jià)格昂貴的國際跨國集團(tuán)，醫(yī)院服務(wù)規(guī)模更是不斷地更新著世界紀(jì)錄（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院床位總數(shù)達(dá)1萬張，2017年門診量689萬人次、出院病人52.8萬人次、手術(shù)臺(tái)次36萬人次、營收輕松突破100億，2018年2月23日單日門診量就又創(chuàng)2萬人次的新高）。
這些業(yè)績的買單者（國家財(cái)政、社�；鸷突颊邆�(gè)人）是如何分擔(dān)的？醫(yī)院營收中誰能說清哪些屬于公益性的、哪些屬于盈利性的？里面誰能保證沒有“齷齪”的？我國全部公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)計(jì)委管轄，不但強(qiáng)勢(shì)（因?yàn)榛颊邲]有其它享受國家醫(yī)保報(bào)銷的渠道），而且管辦不分（即使前領(lǐng)導(dǎo)人在黨的代表大會(huì)明確了，也拖著不辦）。
面對(duì)這種體制，國家醫(yī)保機(jī)構(gòu)能有作為嗎？在醫(yī)�；鹑氩环蟪鰰r(shí)，犧牲患者的保障權(quán)益就是不二和無奈的選項(xiàng)。
上述三個(gè)問題在沒有找到良好的解決方案前，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”只能還是一個(gè)美麗的傳說！
三、結(jié)束語
其實(shí)影響我國醫(yī)改的復(fù)雜因素還很多，還特別需要國家最高層領(lǐng)導(dǎo)在反腐、強(qiáng)軍、引領(lǐng)世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，不忘初心、牢記使命�！叭嗣駥�(duì)美好生活的向往”肯定包括“病有良醫(yī)、醫(yī)有所�！保煌瑫r(shí)還需要醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)者與各級(jí)具體執(zhí)行者應(yīng)視14億百姓疾苦為第一（也是唯一）要素，醫(yī)保基金維系、公立醫(yī)院生存、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良心發(fā)展只是保障手段；而上文所提“立國民健康保障法”、“建國家健康保障運(yùn)營管理機(jī)制”和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”三個(gè)方面僅是醫(yī)改成功應(yīng)必備的三個(gè)基礎(chǔ)條件。
醫(yī)改其實(shí)遠(yuǎn)沒有一些部門宣稱的那么難，中國的醫(yī)改也遠(yuǎn)沒有進(jìn)入了深水區(qū)。大國醫(yī)改可以在探索中走一條適合中國國情的道路，涉及近14億人口的生命保障任務(wù)一定是艱巨的，我們可以推進(jìn)與完善的慢一些和穩(wěn)妥些，但一定要走正確的路，要有科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，而不能避重就輕、本末倒置，更不應(yīng)政出多門、置部門利益高于國民利益。
此文發(fā)表在新一屆政府成立之時(shí)，是我作為一名普通公民的責(zé)任，是一位從事藥物政策研究者的心聲。我期盼未來我們的“大國醫(yī)改”能符合基本的簡單邏輯；我期盼能早一天實(shí)現(xiàn)中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬博士的話“醫(yī)改要著調(diào)”；我期盼醫(yī)改操盤手多些使命感與緊迫感；我期盼全體國民（無論貧富和地域）能早日親身感受到醫(yī)改的偉大成就。