“最近上火導(dǎo)致牙齦出血，剛才買(mǎi)了板藍(lán)根、維生素等6種藥，花了200多元�！�27歲的舞蹈老師張先（化名）拎著一包藥從藥店走出來(lái)，忍不住感慨了一番：常用藥價(jià)格怎么漲了這么多？
家住沈陽(yáng)的遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥理學(xué)教授韓兆豐對(duì)常用藥價(jià)格上漲頗有同感。據(jù)他觀察，藥店售賣維生素B從以前的一兩元漲到了8元，而且很多藥店的藥價(jià)要比醫(yī)院還貴。
近幾年，我國(guó)陸續(xù)推出了取消藥品加成、帶量采購(gòu)等一系列措施，以有效促進(jìn)藥品降價(jià)。但藥價(jià)偏高仍然是許多老百姓心里的痛。為何在一系列措施落地的背景下，一些常用藥仍然出現(xiàn)漲價(jià)、斷供的情況？讓老百姓吃上好藥、放心藥、便宜藥，還應(yīng)從哪些方面發(fā)力？
降價(jià)政策頻出為何常用藥仍漲價(jià)？要“分市而論”
“西地蘭去年才幾元錢(qián)一支，現(xiàn)在就90多元了�！薄暗饨饬锥ㄗ⑸湟海郾牨牭乜粗鼜�8元/支漲到100元/支。”“各種普藥、低價(jià)藥都漲價(jià)了，魯米那都20多元一支了�！睆娜ツ昴甑滓詠�(lái)，有不少患者和醫(yī)護(hù)人員在社交媒體上吐槽自己親身經(jīng)歷的藥品漲價(jià)情況。
與兩三年前相比，撲爾敏、甘草片、羅紅霉素、硝酸甘油等常用藥品價(jià)格一路上揚(yáng)，在一些地方，這些藥品的價(jià)格漲幅已達(dá)50%以上甚至翻倍。今年春節(jié)過(guò)后，還有一些常用的低價(jià)藥品（如外科手術(shù)所需的硫酸魚(yú)精蛋白、用于治療甲亢的甲巰咪唑、用于驅(qū)蛔蟲(chóng)的左旋咪唑等）一度斷貨。
令不少患者疑惑的是，一些藥品的漲價(jià)是在國(guó)家不斷出臺(tái)降低藥價(jià)政策的背景下發(fā)生的。
近幾年，降低藥價(jià)的政策頻出，國(guó)家從藥品生產(chǎn)、流通、銷售各個(gè)環(huán)節(jié)不斷努力，僅2018年就先后推出多項(xiàng)政策：4月，通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品及時(shí)納入采購(gòu)目錄；8月，提升醫(yī)生的診療費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，從而降低藥品價(jià)格；年底開(kāi)標(biāo)的“4+7”帶量采購(gòu)則是以量換價(jià)，最終成功進(jìn)入招標(biāo)的25種藥品平均降價(jià)52%，最高降幅達(dá)到96%。
為何在一系列降低藥價(jià)的政策措施落地的背景下，一些常用藥價(jià)格不降反升，甚至出現(xiàn)斷供的情況？
醫(yī)藥咨詢機(jī)構(gòu)北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣分析稱，最近漲價(jià)的大多是在藥店、診所或者民營(yíng)醫(yī)院出售的藥品，而公立醫(yī)院的藥品價(jià)格漲幅不大。后者受上述降藥價(jià)政策的影響較大，而前者屬于非政策性市場(chǎng)，因此對(duì)于藥品漲價(jià)現(xiàn)象要“分市而論”，分析兩個(gè)市場(chǎng)的具體原因。
“醫(yī)藥行業(yè)整體受政策影響較大。”醫(yī)藥數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)米內(nèi)網(wǎng)總經(jīng)理張步泳指出，政策性市場(chǎng)主要指由政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的“體制內(nèi)市場(chǎng)”�！绑w制外市場(chǎng)”上，老百姓自費(fèi)買(mǎi)藥，藥品流通完全市場(chǎng)化。以往的降藥價(jià)政策抓住了“體制內(nèi)市場(chǎng)”這個(gè)醫(yī)藥消耗的大頭，但下一步的挑戰(zhàn)依然很大。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，由政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的“體制內(nèi)市場(chǎng)”主要包括全國(guó)1.2萬(wàn)家公立醫(yī)院，3.5萬(wàn)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和3.7萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這部分的藥品消耗占整個(gè)藥品市場(chǎng)的比例超過(guò)七成。
張步泳指出，下一步降低藥價(jià)的舉措還要從占據(jù)成本大頭的終端使用環(huán)節(jié)入手。一個(gè)比較好的現(xiàn)象是，“4+7”帶量采購(gòu)實(shí)施后，通過(guò)招標(biāo)直接對(duì)藥企進(jìn)行定量采購(gòu)，占據(jù)成本大頭的營(yíng)銷費(fèi)用被節(jié)省下來(lái)。
不過(guò)，即使帶量采購(gòu)也存在著一定的挑戰(zhàn)。史立臣一直關(guān)注藥品招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)域。他指出，當(dāng)前藥品招標(biāo)領(lǐng)域的三個(gè)痛點(diǎn)影響著降低藥價(jià)的整體進(jìn)程：一是在政府招標(biāo)以后，一些醫(yī)院難以跟藥企保證采購(gòu)量；二是回款難以及時(shí)到位，給藥企經(jīng)營(yíng)帶來(lái)困擾；三是一些地方的主管部門(mén)“踢皮球”，藥企遭遇前兩種問(wèn)題時(shí)往往申訴無(wú)門(mén)。
“體制外市場(chǎng)”為何漲價(jià)？倒掛、“孤兒藥”、原料藥“壟斷”
與“體制內(nèi)市場(chǎng)”深受政策影響不同，在由藥店、民營(yíng)醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室組成的“體制外市場(chǎng)”，大多數(shù)時(shí)候降藥價(jià)的政策并不能產(chǎn)生明顯的價(jià)格引導(dǎo)作用。史立臣表示，最近許多人反映的常用藥漲價(jià)的情況主要出現(xiàn)在藥店、診所等“體制外市場(chǎng)”，要想降低相應(yīng)的藥品價(jià)格要分析具體的市場(chǎng)因素。
藥價(jià)上漲是綜合因素導(dǎo)致的。史立臣談到，上游的原料藥“壟斷”造成的成本上漲是一個(gè)重要原因，這其中既有環(huán)保監(jiān)管趨嚴(yán)、中小型原料藥企業(yè)關(guān)停的因素，也與一些原料藥企業(yè)濫用市場(chǎng)支配地位拉高價(jià)格有關(guān)。
今年1月，因兩家撲爾敏原料藥企業(yè)河南九勢(shì)制藥、湖南爾康醫(yī)藥的壟斷行為，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局開(kāi)出了1243萬(wàn)元的罰單。經(jīng)查，2018年2月以來(lái)，在湖南爾康主導(dǎo)下，兩家涉案企業(yè)相互配合，以不公平高價(jià)向下游經(jīng)營(yíng)者銷售撲爾敏原料藥，或者搭售相關(guān)藥用輔料，甚至以“無(wú)貨”為由拒絕供應(yīng)。
此外，也有一些業(yè)內(nèi)人士指出，隨著原材料價(jià)格上漲、質(zhì)量監(jiān)管日趨嚴(yán)格，一些藥品的生產(chǎn)成本被推高，而市場(chǎng)需求一度飽和，相應(yīng)企業(yè)對(duì)這類產(chǎn)品的生產(chǎn)積極性不高，導(dǎo)致一些藥品的供給量不足成為“孤兒藥”。
大家醫(yī)聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人孫宏濤曾告訴中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者，例如魚(yú)精蛋白等藥品，因?yàn)橐酝膬r(jià)格不夠給力，廠家沒(méi)有動(dòng)力持續(xù)生產(chǎn)，之后能生產(chǎn)的廠家就越來(lái)越少，導(dǎo)致這類“孤兒藥”在供給被“壟斷”后，價(jià)格出現(xiàn)報(bào)復(fù)性反彈。
在生產(chǎn)環(huán)節(jié)成本上升的同時(shí)，藥品銷售環(huán)節(jié)也調(diào)高了售價(jià)�！拔覀兊睦麧�(rùn)越來(lái)越薄�！北本┣圜胩盟幍曛鞴軇⑾壬硎舅幍暌彩恰坝锌嚯y言”。劉先生認(rèn)為，目前藥價(jià)上漲可以歸因?yàn)槿c(diǎn)：一是藥品批發(fā)價(jià)在上漲，二是藥店的房租上漲，三是藥店人力成本也在上升。
張步泳深諳藥店經(jīng)營(yíng)的邏輯，他算了一筆賬：中國(guó)藥店的平均毛利率大概是4%，例如北京一家藥店的面積約為60到70平方米，年租金大概為20萬(wàn)～30萬(wàn)元，雇傭4～5個(gè)店員，年工資支出大概為20多萬(wàn)元，加上日常的運(yùn)維費(fèi)用，年均成本在50～60萬(wàn)元之間。如果一個(gè)藥店的年銷售額為100多萬(wàn)元，這意味著藥店進(jìn)貨價(jià)只能小于等于銷售額的50%，才會(huì)有利潤(rùn)空間。
張步泳指出，為了獲取更高利潤(rùn)，藥店往往會(huì)選擇售賣一些更有利潤(rùn)空間的藥物。對(duì)于品類相同的藥品，可能會(huì)更換不同廠家的藥品進(jìn)行銷售；或者下架原有的藥品，換新包裝以后重新銷售，以保障藥店的盈利空間。
降藥價(jià)還應(yīng)如何發(fā)力
無(wú)論是在政策性市場(chǎng)還是非政策性市場(chǎng)，降藥價(jià)還有很長(zhǎng)的路要走。
“市場(chǎng)缺乏降藥價(jià)的動(dòng)力，沒(méi)有企業(yè)愿意把東西便宜賣，只有通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)才能實(shí)現(xiàn)降價(jià)�！笆妨⒊冀ㄗh，通過(guò)增加競(jìng)爭(zhēng)主體的多樣性推進(jìn)藥價(jià)的良性發(fā)展，國(guó)家醫(yī)保局可以對(duì)藥品進(jìn)行全球化采購(gòu)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)藥品的采購(gòu)很大程度上局限于國(guó)內(nèi)上市的藥品，很少著眼于國(guó)際市場(chǎng)。
藥品市場(chǎng)主體的多元化也意味著藥品審評(píng)審批機(jī)制需要進(jìn)一步完善。史立臣建議，一方面可以通過(guò)嚴(yán)格的條件篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)外藥品進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，另一方面也要縮短藥品審評(píng)審批的流程和時(shí)間，讓國(guó)外高質(zhì)低價(jià)的藥品快速進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。
對(duì)“體制內(nèi)市場(chǎng)”影響很大的帶量采購(gòu)模式仍大有可為。張步泳表示，參照“4+7”城市的成功經(jīng)驗(yàn)，帶量采購(gòu)涉及的城市范圍和藥品種類還可以進(jìn)一步擴(kuò)大。
史立臣則認(rèn)為，在保證帶量采購(gòu)機(jī)制良性運(yùn)行的基礎(chǔ)上，還需要解決采購(gòu)量和回款等問(wèn)題。建議國(guó)家醫(yī)保局設(shè)立醫(yī)�；�，如果醫(yī)院沒(méi)有按期支付藥企款項(xiàng)，可以由基金墊付一部分款項(xiàng)，以保證藥品的正常供應(yīng)，從而保障帶量采購(gòu)的良性發(fā)展。
針對(duì)一些原料藥“壟斷”的問(wèn)題，原料藥從審批制到備案制的轉(zhuǎn)變迫在眉睫。
張步泳指出，在原料藥價(jià)格暴漲的背后，是一些原料藥的生產(chǎn)批文被部分企業(yè)壟斷。要從根本上解決這個(gè)問(wèn)題，既要加大對(duì)原料藥壟斷的打擊力度，也要完善原料藥的關(guān)聯(lián)審批制度。
2017年12月初，《原料藥、藥用輔料及藥包材與藥品制劑共同審評(píng)審批管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》發(fā)布，將推行原料藥、藥用輔料關(guān)聯(lián)審批，今后原料藥不再單獨(dú)發(fā)批準(zhǔn)文號(hào)，藥品制劑企業(yè)可以自行尋找原料藥企業(yè)供貨，只要質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，就可以申請(qǐng)關(guān)聯(lián)審批。藥品上市許可持有人對(duì)生產(chǎn)制劑所選用的原料藥、藥用輔料和包裝材料的質(zhì)量負(fù)責(zé)。
史立臣認(rèn)為，在原料藥“壟斷”現(xiàn)象較為嚴(yán)重的當(dāng)下，原料藥備案制，原料藥、藥用輔料關(guān)聯(lián)審批等制度顯得尤為重要�！斑@個(gè)政策一旦落實(shí)了，非政策市場(chǎng)的藥價(jià)就要下來(lái)了�！�