藥品零售行業(yè)的發(fā)展，政策比市場更重要。一是政策變化可以影響甚至決定市場變化；二是政策變化的可預測性遠遠低于市場變化的可預測性；三是零售企業(yè)對政策的適應程度決定了零售企業(yè)的強弱甚至存亡。4+7之后，零售藥店將向何處走去，是未來醫(yī)藥行業(yè)格局中一個關鍵的命題。
藥品零售業(yè)的發(fā)展，政策比市場更重要。
第一，政策變化可以影響甚至決定市場變化；第二，政策變化的可預測性遠遠低于市場變化的可預測性；第三，零售企業(yè)對政策的適應程度決定了零售企業(yè)的強弱甚至存亡。
而一場4+7帶來整個醫(yī)藥行業(yè)巨變的當下，藥品零售的格局也正在發(fā)生關鍵性的變化。最直觀的體現(xiàn)，可以通過數(shù)字來體現(xiàn)。
一方面，2018年，全國藥店總數(shù)48.9萬家，創(chuàng)歷史新高，店均覆蓋人數(shù)2854人，藥店市場處于超飽和狀態(tài)。連鎖率52.14%，也創(chuàng)歷史新高。
但另一方面，藥品零售終端的增速卻呈現(xiàn)完全相反的局面。2018年全國藥品零售終端消費3842億元，比上年增長4.85%（中康數(shù)據(jù)為增長4%），是本世紀增速的最低水平，也是藥店零售額增速首次低于全國GDP增速、低于全國醫(yī)藥產值增速、低于全國醫(yī)藥銷售額增速。
2019年一季度，藥店銷售972億元，同比增速為5.1%。零售藥店依舊處于增長低谷。而且，一季度客單量下降4.3%，只是依靠客單價增長9.8%，才維持5.1%的增速。同時，非藥品銷售占比從前兩年的27.0%下降到25.0%，藥店多元化經營之路受阻。
至于原因，今年來以4+7為代表的集中采購，在其中扮演了很重要的作用。首先體現(xiàn)在，其推動醫(yī)院藥品大幅度降價。
2018年12月作為國家試點的4+7藥品集中采購中，31個試點通用名藥品入圍，25個中選。平均降價52%，最高降價96%。這次集中采購帶給藥品零售業(yè)的影響也是深遠的。
如此大幅度的采購降價，會否延伸到藥店？藥店的售價跟不跟？醫(yī)保的支付標準怎么定？藥店享不享受醫(yī)保按照預采購量價格的30%給醫(yī)院的預付款？都是零售藥店面臨的問題。
隨著通過一致性評價的國產仿制藥數(shù)量的增加，今年可能在秋季推出的第二次藥品集中帶量采購，采購入圍品種將遠超首次的31個。
其次，零差率帶來醫(yī)院藥品銷售的極低價。
醫(yī)院零差率所取消的加成，由醫(yī)療費用提價（90%）和財政補貼（10%）彌補。這一措施，從醫(yī)院看，總收入不變；從醫(yī)保和病人看，總支出不變；從藥品生產企業(yè)看，總售價（二次議價另說）不變。
但是零差率對藥品零售企業(yè)不公。當前的醫(yī)院藥品采購，有行政強制壓價、有省級集中采購的競爭降價、有醫(yī)藥不分形成壟斷地位導致的二次議價，進價已經極低。零差率后，銷價也極低。反觀藥店的設施投入、人員工資、鋪底資金、經營損耗、稅金繳納、投資者回報，都必須靠進銷差價來分攤。在這種財政扶持一方的競爭格局下，藥店生存越來越難。這也加劇了醫(yī)藥不分。
第三，統(tǒng)一支付標準卡死了藥店對一些藥品的銷售。
統(tǒng)一醫(yī)院和藥店的醫(yī)保支付標準最為嚴重、最不合理的是，醫(yī)院藥店處于兩種完全不同的體系之內，兩者之間不應該采用同一個價格。
醫(yī)院：醫(yī)院藥品銷價雖低，但由于以財補藥和以醫(yī)補藥，所以，醫(yī)院可以接受較低的醫(yī)保支付標準，如有二次議價，還能繼續(xù)獲利。
藥店：藥店沒有政府對藥價的補貼，售價必然大大高于醫(yī)院。所以，如果藥店以和醫(yī)院相同的價格銷售藥品，則可能虧本。
面對以財補藥、以醫(yī)補藥的醫(yī)院這樣的對手，處于市場配置資源、公開競爭狀況下的藥店絕無招架之功，更無還手之力。
這種統(tǒng)一醫(yī)保支付標準加上集中采購加上取消藥品加成，分明是要把病人買藥繼續(xù)滯留在醫(yī)院，強化并固化了醫(yī)藥不分。
統(tǒng)一醫(yī)保支付標準，藥店或被迫退出經營醫(yī)保藥品；或直接倒閉。對面向千家萬戶的藥店來說，將是大幅度行業(yè)萎縮、人員下崗。
所以，統(tǒng)一醫(yī)保支付標準，已經不僅僅是醫(yī)藥不分，而是以醫(yī)代藥、以醫(yī)驅藥，藥品零售業(yè)似乎已經沒有存在的必要了。
幸好現(xiàn)在國內還沒有一個省全面推開，只有一個省開始了試點。
第四，基層醫(yī)療機構的不當重復投資、浪費資源引發(fā)惡性競爭。
國家在建立基層醫(yī)療機構的過程中，沿用了傳統(tǒng)的包辦思路，忽視現(xiàn)在遍布城鄉(xiāng)、開放競爭的零售藥店這個現(xiàn)成資源，使用財政投入建設藥房和維持藥房運轉，這就破壞了藥品零售市場的正常競爭�，F(xiàn)在國務院文件已經要求醫(yī)院首先是基層醫(yī)療機構停建和剝離門診藥房，應當堅決貫徹好。
基層醫(yī)療機構小而全的內部藥房，使用率不高，功能還不如藥店，而建設投入和運轉成本卻很高。應該鼓勵零售藥店承辦衛(wèi)生服務中心。
零售藥店承辦基層衛(wèi)生服務中心，可以配備醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、美容師、健康管理師，建立和大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院的業(yè)務聯(lián)絡，增強服務能力，還可以對本轄區(qū)人員建立健康管理檔案，提供有針對性的醫(yī)藥服務和普遍性的健康服務，將醫(yī)療保障落實到每一個家庭。
第五，醫(yī)保定點政策尚未公正完善。
醫(yī)保定點藥店的醫(yī)保藥品銷售和的非藥品銷售，是零售藥店經營的兩大支柱。前者以社會效益為主，后者以經濟效益為主。這完全符合醫(yī)療保障以疾病預防和健康保障為主的改革方向。
關于醫(yī)保藥品銷售
醫(yī)保支付的費用要占到藥店藥品銷售的近一半。鑒于當前社會醫(yī)保費用承擔已經不輕、醫(yī)療費用支出卻高企不下的現(xiàn)實狀況，醫(yī)保部門對零售藥店的嚴格監(jiān)管是必然的。但是現(xiàn)在有的地方還存在著定點不科學和定點以后監(jiān)管不公平的問題：主要是不必要的名額限制，不合理的定點條件限制，不相同的醫(yī)院藥店的政策待遇限制。建議醫(yī)保局應做調整。
一是公布醫(yī)保定點標準和定點規(guī)則。按定點標準簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議（包含規(guī)則），按照服務協(xié)議處理雙方糾紛。處理意見不一致的，可以申請相關政府部門裁定。
二是統(tǒng)一和公開醫(yī)保支付政策。醫(yī)保支付對藥店在醫(yī)保藥品的報銷范圍、報銷比例、報銷手續(xù)、報銷經費來源（當年經費和上年積存經費）的政策待遇方面，至少應當和最基層的醫(yī)療機構一致。為了體現(xiàn)醫(yī)藥分開，可以更優(yōu)惠的政策，鼓勵病人到藥店買藥。
三是嚴厲打擊侵犯醫(yī)保資金的違法行為。對被查獲的違法行為，依服務協(xié)議處理，包括給予停止乃至取消執(zhí)行服務協(xié)議的懲處。并鼓勵企業(yè)自律，爭取企業(yè)的配合支持，以實現(xiàn)不違法為上。對醫(yī)保部門沒有發(fā)現(xiàn)而企業(yè)自己發(fā)現(xiàn)、自己糾正、自己報告、自己處理責任人的，應該免于處罰。
關于非藥品銷售
藥店銷售非藥品，具有獨特的集約經營和市場信譽優(yōu)勢。
醫(yī)保定點藥店騙取醫(yī)保資金支付非藥品或非醫(yī)保藥品，是嚴重的違法違規(guī)行為，理應受到懲處。醫(yī)保查騙是正當合法的行為，應當?shù)玫剿幍甑闹С峙c配合。2018年11月29日國家醫(yī)保局印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》20條，明確欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為共五個方面20種。并規(guī)定：定點醫(yī)藥機構發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務協(xié)議；被解除服務協(xié)議的機構，3年內不得申請醫(yī)保定點。
但是，醫(yī)保部門因此對所有的醫(yī)保定點藥店都限制不允許經營非藥品，這是既不合法也不合理的“有罪推定”，不但超越法律許可，讓無辜的人受到了牽連，同時也超越權限，涉嫌違法設置行政許可。醫(yī)保部門也沒有權力在定點協(xié)議中作出不允許多種經營的約定，因為多種經營并不必然導致違反醫(yī)保規(guī)定。2018年3月21日四川省醫(yī)療保險局正式函復該省藥品零售行業(yè)協(xié)會，“確認在現(xiàn)行醫(yī)保定點零售藥店的服務協(xié)議中，‘零售藥店不得陳列和銷售除藥品以外的化妝品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依據(jù)。同意采納貴協(xié)會提出的建議，并對零售藥店服務協(xié)議進行相應修改�！毕挛娜∠讼嚓P限制性條款。這幾年已有湖南、云南等多省醫(yī)保部門明確，此類行為非法、違法、超越權限。
但是，最近又有不少市縣的醫(yī)保部門發(fā)文不允許醫(yī)保定點藥店經營非藥品，這是典型的因噎廢食。只要落實打擊侵犯醫(yī)保資金的行為，就不必擔心藥店經營非藥品。
第六，藥店配備藥師的要求和藥店藥師業(yè)務的充足還不相稱。
2018年末，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)46.8萬，其中注冊在社會藥店的41.8萬，平均每店僅0.85人。供不應求矛盾十分突出。所以，現(xiàn)在執(zhí)業(yè)藥師在零售藥店掛證，已經較為常見。這里面當然有經濟原因，但也與當前工作所需不相稱有關。
職責中規(guī)定的有些內容，需要的是知識和權威；有些內容，難以有剛性要求。唯一可考核檢查的是審核與調配處方職責。但由于醫(yī)療機構流出的處方并不多，一般只約占零售藥店銷售額的1～2%，發(fā)揮的作用不大。執(zhí)業(yè)藥師無事可做、少事可做，零售藥店自然不愿意花大代價去聘用執(zhí)業(yè)藥師。
一些地方就采用了遠程審方、線上藥事服務的辦法，以提高執(zhí)業(yè)藥師的工作效率，也有在柜臺上放一塊牌子，注明“執(zhí)業(yè)藥師不在崗，暫不銷售處方藥”。各地藥監(jiān)部門對這些變通辦法認同程度并不一致。
國家嚴查藥師掛證，再加上國家實施分類分級管理其他措施所增加的成本，可能促使一些藥店退出市場。所以希望國家能設一個過渡期、有一個過渡辦法來因應這個過程。
第七，處方外配困難重重。
外配處方雖經各級政府多次發(fā)文，卻依然難以落地。其原因：一是醫(yī)院對用藥風險的恐懼，尤其在當前醫(yī)患矛盾比較劇烈的時期；二是衛(wèi)健部門既是醫(yī)院的主辦部門又是醫(yī)院的主管部門，明里暗里對醫(yī)院的相助；三是醫(yī)保部門傳統(tǒng)觀念的束縛，總認為應對少數(shù)醫(yī)院要比應對多數(shù)藥店簡單，總認為直接管理醫(yī)院要比間接管理藥店容易，總認為醫(yī)院藥價比藥店還低，總認為藥店騙保比醫(yī)院還多；四是藥品監(jiān)管方式改革的滯后，藥監(jiān)部門對處方藥的銷售，從銷售主體、銷售方式、處方約束等方面都有嚴格的規(guī)定，還沒有與時俱進；五是醫(yī)院藥品價格遠低于藥店，藥店根本沒有競爭力；六是病人認為在藥品銷售的安全廉價方便和售后服務方面，醫(yī)院都具有優(yōu)勢，所以，配藥首選醫(yī)院。
綜上所述，到藥店買藥的大多是憑一次處方就可以長期配藥的慢性病用藥、未經過集中采購大幅度降價的醫(yī)院藥店價格相近藥品、小毛病不需要處方即可在社會藥店購藥自治的藥品、以及通過DTP方式可以享受到藥廠優(yōu)惠的藥品�？偭恳膊贿^1%左右。
藥品零售業(yè)和零售藥店正處在一個生死存亡的關鍵時期。希望業(yè)內人士深入研究、理清思路、改革應對。