7月1日起，浙江省將基層醫(yī)療機構(gòu)的采購權(quán)、支付權(quán)全部收回到縣域醫(yī)共體，由醫(yī)共體牽頭單位來統(tǒng)一管理。6月25日，該省發(fā)布通知，部署了縣域醫(yī)共體的藥品、耗材統(tǒng)一采購與支付工作。

筆者最近和幾個傳統(tǒng)做第三終端的廠家負(fù)責(zé)人溝通發(fā)現(xiàn)，大家普遍感覺第三終端市場“越來越難做”，主要原因是很多做等級醫(yī)院的廠家渠道下沉，開發(fā)第三終端。

等級醫(yī)院廠家有產(chǎn)品優(yōu)勢、學(xué)術(shù)推廣優(yōu)勢以及資金實力優(yōu)勢。筆者朋友圈里，很多做第三終端的代表，日常發(fā)布的產(chǎn)品廣告也在更新，從以前傳統(tǒng)的第三終端廠家品種到臨床品種，甚至外企品種。

事實上，第三終端特別是基層醫(yī)療終端正在悄然發(fā)生巨大變化，這個變化主要的推力來自兩個非常重磅的政策：一是各省新版685基藥陸續(xù)落地，另一個就是5月15日衛(wèi)健委下達(dá)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療共同體的通知》，要建設(shè)500家緊密型縣域共同體。在這兩個政策的綜合作用下，縣域市場還是那個市場，但操作方法已經(jīng)不同了。

1、基藥進(jìn)等級醫(yī)院“窗口期”

縣域公立醫(yī)療市場變化首先體現(xiàn)在縣域等級醫(yī)院用藥目錄改變。國家685基本藥物的江湖地位顯著提高，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院也有明確的占比，并且納入二級、三級醫(yī)院的考核之中。國家685基本藥物目錄品種在國家各級公立醫(yī)療機構(gòu)也迎來了發(fā)展的春天。

等級醫(yī)院不缺品種，特別是在“藥占比”政策的影響下，還在往外踢品種，公立等級醫(yī)院進(jìn)一個品種很難，難于上青天。就縣域等級醫(yī)院來說，在“藥占比”影響下，中成藥月處方量整體不能超過200盒，多年不開一次藥事會是普遍現(xiàn)象，哪個品種銷量進(jìn)入前十名重點監(jiān)控，因此不少廠家和代理商無奈尋求院外銷售渠道。公立醫(yī)院改革途徑給基本藥物進(jìn)入等級醫(yī)院帶來了巨大的機會。

由此帶來的是，縣域等級醫(yī)院開發(fā)方式轉(zhuǎn)變�！�4+7”國家集采第二批目錄即將出臺，國家明確表示要全國推廣；國家版輔助用藥目錄已經(jīng)發(fā)布，整個公立等級醫(yī)院的改革路徑就是“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”。

空間怎么騰？騰的就是“4+7”集采降下來的空間和踢出去的輔助用藥空間。這個空間誰來填補？國家685基本藥物目錄當(dāng)仁不讓�，F(xiàn)在開發(fā)縣域公立等級醫(yī)院，只要是685基藥，統(tǒng)統(tǒng)開綠燈。685基本藥物目錄品種迎來了歷史上開發(fā)公立等級醫(yī)院代價最小的“窗口期”，這個窗口期只有三五個月，錯過將后悔莫及。

2、基層醫(yī)療機構(gòu)用藥“洗牌”

與此同時，縣域基層用藥目錄改變。在685基藥落地之前，各省執(zhí)行的基層用藥目錄比較復(fù)雜，綜合來說，由以下幾個目錄組成，即國家520基本藥物目錄+各省省級增補基藥目錄+部分縣級基藥增補目錄+低價藥目錄+慢病用藥目錄+部分醫(yī)聯(lián)體目錄。

685文件落地之后，主要基層醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄發(fā)生了變化，從河南、四川、江西等省份的落地文件來看，主要基層用藥目錄為國家685基本藥物目錄+醫(yī)共體非基藥占比目錄，其他目錄統(tǒng)統(tǒng)廢除。也就是說，非685基藥產(chǎn)品想要開發(fā)進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)，必須拿下當(dāng)?shù)蒯t(yī)共體的帶頭醫(yī)院，品種要求進(jìn)入兩個目錄，一是醫(yī)保目錄，二是縣級公立醫(yī)院采購目錄。只有進(jìn)入了這兩個目錄，才有在基層醫(yī)療機構(gòu)銷售的機會，這就提高了縣級暢銷非基藥品種在基層用藥的可及性。

因此，縣域基層醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。從國家釋放的打造500家縣級緊密型共同體來看，基層醫(yī)療機構(gòu)用藥也進(jìn)入了新一輪“洗牌期”。按照目前的政策導(dǎo)向，醫(yī)共體牽頭的縣級等級醫(yī)院成了處方藥推廣的主戰(zhàn)場。

685基藥目錄要求二級醫(yī)院占比在50%左右，大部分縣中心、縣人民、縣中醫(yī)都是二級醫(yī)院。如果你的品種是685基藥，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院就比較好進(jìn)。非685基藥如果想要開發(fā)基層醫(yī)院，那么根據(jù)各地縣鄉(xiāng)村一體化的政策，首先要拿下縣級醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。由此可見，縣級醫(yī)共體牽頭醫(yī)院成為承上啟下的“樞紐醫(yī)院”，地位相當(dāng)重要。

3、提前占領(lǐng)基層市場

廣大基層市場為很多“4+7”國家集采降價品種、列入國家輔助用藥目錄品種提供了廣闊的新天地。這也是很多在縣級醫(yī)療機構(gòu)有直營隊伍的廠家這兩年不斷招兵買馬，不惜代價開發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)的根本原因。很多早早布局的跨國公司，在等級醫(yī)院“藥占比”限制如此嚴(yán)格的情況下，2018年在中國等級醫(yī)療機構(gòu)銷售業(yè)務(wù)逆勢增長十幾個百分點，就是因為基層醫(yī)療機構(gòu)做了突出的貢獻(xiàn)。

隨著各省新版685基藥政策落地，在縣域公立醫(yī)療市場大洗牌的風(fēng)口下，廠家要抓住這個轉(zhuǎn)瞬即逝的機會，抓緊時間轉(zhuǎn)型，筆者有幾個建議：

1.新版685基藥中標(biāo)的廠家，抓緊時間，不惜一切代價開發(fā)縣域等級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)。畢竟在政策調(diào)整期開發(fā)醫(yī)院代價比較小，等同類品種都把醫(yī)院開發(fā)完了，就沒什么機會了。

2.在縣域等級醫(yī)院有開發(fā)隊伍的廠家，有非685基藥品種在縣級等級醫(yī)院，特別是醫(yī)共體牽頭的縣域等級醫(yī)院賣得還不錯，抓緊時間在緊密型醫(yī)共體政策引導(dǎo)下，開發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)。

3.以上兩個條件都不符合的廠家，也有開發(fā)縣級公立醫(yī)療機構(gòu)的計劃，可做好處方外延，以院外DTP藥房為載體，做好“泛DTP+控銷”的模式，也許能在縣域公立醫(yī)療市場占有一席之地。