7月22日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》（下稱《意見》）。此次征求意見稿的出臺延續(xù)了國家醫(yī)保局在監(jiān)管層面的原有邏輯，首先，權(quán)力持續(xù)上收，但會在保證基本規(guī)則的前提下給予地方一定的靈活性。其次，加深保障并提高保障層次，這將推動現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的加速轉(zhuǎn)型。

第一，在基金支付的項目和標準上，《意見》明確了國家統(tǒng)一制定規(guī)則，各地在這一規(guī)則上可有一定的靈活性。

首先，在藥品目錄上，原先的省級醫(yī)保目錄將不再獲得允許，“國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品�！边@意味著國家醫(yī)保局將這一權(quán)力直接收歸中央，也不再給予地方以靈活性，藥企很難寄希望于通過省級醫(yī)保目錄增補來彌補未能進入國家醫(yī)保目錄的缺失。

其次，在醫(yī)療服務(wù)項目上，“國家統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施范圍，各省可在國家規(guī)定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整”。由于中國各地差異較大，醫(yī)療服務(wù)項目在不同地區(qū)的需求側(cè)重點不同，各省將在統(tǒng)一規(guī)定的前提下做出調(diào)整，這意味著醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施范圍的規(guī)則制定也將全部由國家制定，各地只能在限定的范圍內(nèi)進行調(diào)整。

最后，在醫(yī)保支付標準上，“各統(tǒng)籌地區(qū)可按照國家規(guī)定，制定藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施以及適應(yīng)各種支付方式的醫(yī)保支付標準。國家統(tǒng)一制定支付標準的，按國家規(guī)定執(zhí)行�！边@意味著醫(yī)保支付標準未來將主要由各省自己制定，但如果國家制定了統(tǒng)一的標準則必須按照國家標準來確定。

從藥品支付標準來看，4+7集采所確定的價格未來可被視為醫(yī)保支付的全國標準，而目前各省正在展開的藥品集采則可視為地方自己的標準。結(jié)合前一階段流傳的第二輪集采的內(nèi)部座談會紀要，可以看出國家醫(yī)保局在第二輪集采之所以不擴容，主要是為了推動這一原則在全國展開。第二輪集采還是集中在原有25個品種，但在全國執(zhí)行，這意味著國家藥品支付標準在全國的推開。同時，其他品種在地方集采的試點可以進一步展開，從而有利于地方醫(yī)保支付標準的形成。

可以預(yù)見的是，未來在全國用量較大的藥將更多由國家制定支付標準，而在某些地區(qū)用量較大的藥品則更多的會交給地方。從一直開展的某些地區(qū)的聯(lián)合采購來看，幾個省聯(lián)動產(chǎn)生的價格也有可能會成為部分地區(qū)共同的醫(yī)保支付標準。

在這一過程中，國家醫(yī)保局和各地區(qū)在一定程度上可以形成聯(lián)動，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國家醫(yī)保局的集采可隨時進入市場，這對藥價的影響將是非常大的。

而從服務(wù)支付標準來看，未來門診的混合支付模式和住院的DRG支付模式將在國家標準基礎(chǔ)上加以調(diào)整，各地形成自己的醫(yī)保支付標準。

這一方面是根據(jù)各地的經(jīng)濟水平和實際支付能力，另一方面也是根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療成本來做一個調(diào)整。由于服務(wù)標準的調(diào)整需要精細化管理能力的提升，這一過程相對藥品將緩慢一些。

第二，加深保障和提高統(tǒng)籌層次相結(jié)合。

首先，加深保障是重點。作為主要支付方的醫(yī)保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴重慢性病和大病，因為在這些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風(fēng)險。支付方在這些方面提高報銷比例將成為長遠的趨勢。

隨著對藥價的壓制，醫(yī)保結(jié)構(gòu)性調(diào)整的一個最主要方面就是加深保障。從《意見》可以看到，在住院支付政策上，“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，職工醫(yī)保總體支付比例不低于80%，居民醫(yī)保總體支付比例不低于70%，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距（總體支付比例=統(tǒng)籌地區(qū)基金支付金額/政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用）。大病保險支付比例不低于60%”�！爸鸩饺∠�大病保險的最高支付限額”。

隨著過去幾年醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保保障深度得到了很大提升，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)域的保障幅度逐步加大。此次征求意見稿提出最終要取消大病保險的最高支付限額，這還是首次見諸文件，這代表在大病領(lǐng)域的保障將進一步加深，從而強化醫(yī)保覆蓋能力。

在門診支付待遇政策上，《意見》強調(diào)了門診統(tǒng)籌政策的發(fā)展，意味著門診統(tǒng)籌將成為下一個主要的政策工具。

“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，職工醫(yī)保實行門診費用統(tǒng)籌的地區(qū)政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例不低于50%”。這意味著職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷在不同醫(yī)院層級都要高于50%，而居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌只是在基層醫(yī)療支付比例不低于50%。由于職工醫(yī)保的繳納金額較高，其自身的支付能力也較強，居民醫(yī)保的繳納水平較低，長期依靠財政補貼，門診統(tǒng)籌集中在基層報銷，這有助于將病人更多留在當(dāng)?shù)�，而不是直接進入縣醫(yī)院這樣的機構(gòu)。

“門診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟方便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法�！�

由于中國醫(yī)保分為個帳和統(tǒng)籌兩部分，個帳主要覆蓋門診。但個帳資金相對有限，也無法發(fā)揮保險風(fēng)險共濟的特點，一旦患有慢病和大病需要長期看病和服藥，病人的財務(wù)壓力很大。很多地區(qū)為了解決這個問題開通了門診慢病和門診大病，使用統(tǒng)籌資金為門診病人提供就診和治療。門診統(tǒng)籌按病種支付，主要集中在報銷治療和藥品。從門診慢病和門診大病的出發(fā)點來看，除了加大覆蓋以提高保障的深度，也有緩解和降低住院的意圖。由于很多藥品和治療手段在門診受到了較大的限制，才被迫去通過住院獲取，這提高了住院率，加大了醫(yī)保資金的支付壓力。

其次，提高統(tǒng)籌層次是醫(yī)�？沙掷m(xù)性發(fā)展的主要手段之一。在之前討論的支付項目和標準上，《意見》已經(jīng)取消了省級醫(yī)保目錄，明確了醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施范圍的規(guī)則制定由國家進行，醫(yī)保支付標準雖然由地方制定，但只要國家已經(jīng)制定了相關(guān)標準還是直接使用國家支付標準。

在住院和門診的起付標準和支付比例上，“各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策�！鼻鍐蚊鞔_了范圍，并明確要求地方不得制定個人或家庭賬戶，這意味著全國各地的個人和家庭賬戶的政策都將被改變，這也為個帳的改革提供了方向，即在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下進行全國性的改革。

所有這些舉措一方面意味著權(quán)力的上收，但也意味著未來提高統(tǒng)籌層次將是權(quán)力上收的主要推進手段，目前過低的醫(yī)保統(tǒng)籌層次將得到改觀。

總之，醫(yī)療保障待遇清單管理制度的推進將極大改變當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)和藥品市場結(jié)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和藥企很難通過繞道地方相關(guān)特殊政策來規(guī)避。