作為國(guó)家集采風(fēng)向標(biāo)的上海，已于3月2日出臺(tái)通知，要求各企業(yè)于3月10日前上報(bào)所有上海地區(qū)中選供應(yīng)藥品信息，云南省也在同日發(fā)出相似通知。
根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)分析，第二批國(guó)家集采中，32個(gè)品種中標(biāo)價(jià)格與2019年全國(guó)最低中標(biāo)/掛網(wǎng)價(jià)相比，平均降幅68.25%，最高降幅97.44%。這些帶量采購(gòu)藥品在各地區(qū)加速掛網(wǎng)而惠及全國(guó)患者后，預(yù)計(jì)將為國(guó)家節(jié)約數(shù)百億元的醫(yī)保費(fèi)用。除了節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用，藥品帶量采購(gòu)還被視為深化醫(yī)改、推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)改革的突破口。
面對(duì)帶量采購(gòu)這一大考，醫(yī)藥企業(yè)如何應(yīng)對(duì)？如果把藥品比喻成魚，醫(yī)院比喻成餐廳，集中采購(gòu)就恰如某大型餐飲集團(tuán)對(duì)供應(yīng)鏈進(jìn)行集中管理。供應(yīng)鏈優(yōu)化有利于提升餐廳運(yùn)營(yíng)效率，降低餐廳采購(gòu)成本。同時(shí)，為了保證采購(gòu)質(zhì)量，這家大型餐飲集團(tuán)還引入了一個(gè)認(rèn)證體系——魚類一致性評(píng)價(jià)。魚塘老板一開始自然很恐慌，尤其是中小魚塘老板，因?yàn)檎J(rèn)證的門檻很高，需要幾百萬元到幾千萬元，但餐飲集團(tuán)采購(gòu)的議價(jià)能力很強(qiáng)，這些錢投入進(jìn)去了，不見得能收回來。在事件的進(jìn)一步發(fā)展過程中，魚塘老板們的諸多疑慮仍未解開，現(xiàn)就部分關(guān)鍵問題予以探討。
1 集采會(huì)不會(huì)涵蓋所有藥品？
不會(huì)覆蓋所有藥品。
在對(duì)供應(yīng)鏈的管理過程中，所有大型集團(tuán)都不會(huì)采取全面集團(tuán)采購(gòu)的政策。其中的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在于，集團(tuán)采購(gòu)有管理成本。連買餐巾紙供應(yīng)給員工，辦公室都要集團(tuán)采購(gòu)，這個(gè)公司也離倒閉不遠(yuǎn)了。商超在這方面表現(xiàn)得最為敏感，一些產(chǎn)品會(huì)全球采購(gòu)最低價(jià)的供貨渠道，一些產(chǎn)品（尤其是生鮮）一定是傾向于當(dāng)?shù)夭少?gòu)供貨。
對(duì)藥品集中采購(gòu)而言，每議價(jià)一個(gè)產(chǎn)品都會(huì)有管理成本，涉及到政府行政資源、醫(yī)院管理資源、藥企管理資源等的投入。如果每個(gè)藥品都這么干，無異于回到了全面計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。尤其是在大型藥企或跨國(guó)企業(yè)工作過的人士，對(duì)集團(tuán)采購(gòu)應(yīng)該深有體會(huì)，公司里比財(cái)務(wù)還牛的大抵就是采購(gòu)員了，甚至銷售總監(jiān)都可能被采購(gòu)員懟。集團(tuán)采購(gòu)有利，也有一定弊端，這是常識(shí)。所以，集采不會(huì)涵蓋所有藥品。
2 集采范圍會(huì)不會(huì)出現(xiàn)一個(gè)精確的標(biāo)準(zhǔn)？
短期內(nèi)不會(huì)。
盡管有所猜測(cè)，但短期內(nèi)還不會(huì)出臺(tái)一份像臨床指南那樣全面的標(biāo)準(zhǔn)。
一開始以為所有的“魚”都會(huì)被納入集團(tuán)議價(jià)。后來大家發(fā)現(xiàn)，原來集采并不能朝聞道、夕落地。恰如企業(yè)的供應(yīng)鏈建設(shè)，作為一項(xiàng)新的任務(wù)，需要匹配新的部門、人員、資源和業(yè)務(wù)流程，這一系列操作并非朝夕之功。即使是在一個(gè)成熟的高績(jī)效企業(yè)，這個(gè)新部門能在3～5年建設(shè)運(yùn)營(yíng)成熟，也是極好的了。
目前，集采仍處于類似運(yùn)動(dòng)式的工作方式，即在短期內(nèi)集中調(diào)動(dòng)各種資源來完成任務(wù)，這離建設(shè)一個(gè)全國(guó)性專門組織整合國(guó)家藥品供應(yīng)鏈采購(gòu)和管理，還有很長(zhǎng)一段距離。既然組織體系都還沒成熟，所以明確的標(biāo)準(zhǔn)暫時(shí)還不會(huì)出臺(tái)。這會(huì)是一個(gè)漸進(jìn)式的政策，即在不斷的探索和往復(fù)中逐漸趨于明朗。
也就是說，市場(chǎng)總量小的藥品和創(chuàng)新藥品，也不一定能避開集采。若像“我不是藥神”等事件一樣被公眾所廣泛關(guān)注，或是被視為某類藥品的典型，也有可能被納入集采范圍。
3 集采會(huì)不會(huì)邁向“集團(tuán)化采購(gòu)”的商業(yè)化模式？
不會(huì)。這缺乏經(jīng)濟(jì)和政治雙重基礎(chǔ)。
組建專門機(jī)構(gòu)不現(xiàn)實(shí)
從經(jīng)濟(jì)角度看，如果要將集采從目前運(yùn)動(dòng)式的政策模式，轉(zhuǎn)化為一個(gè)實(shí)體的經(jīng)濟(jì)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式，通俗化一點(diǎn)，即成立一個(gè)大型的藥品集中采購(gòu)企業(yè)集團(tuán)。這事實(shí)上會(huì)是一個(gè)半政府、半企業(yè)性質(zhì)的新組織，以獨(dú)家供應(yīng)全國(guó)公立醫(yī)院某些藥品。相當(dāng)于這個(gè)企業(yè)既是國(guó)藥、華潤(rùn)、九州通一樣的流通企業(yè)，同時(shí)手里又握著一大批低利潤(rùn)藥品的獨(dú)家代理銷售權(quán)。
這家企業(yè)本身是有運(yùn)營(yíng)成本的。總是運(yùn)營(yíng)不太賺錢的藥品，這家企業(yè)的生存之道，要么是每年拿國(guó)家巨額補(bǔ)貼，要么是以獨(dú)家代理銷售權(quán)搭配銷售高利潤(rùn)藥品，或要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)返點(diǎn)。藥品流通企業(yè)托管一家醫(yī)院所產(chǎn)生的各種亂象，已經(jīng)讓大家望而卻步。如果有一家企業(yè)能“托管”全國(guó)公立醫(yī)院部分藥品，那就更驚人了。這也就違背改革的初衷了。
從政治角度，國(guó)家參與到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，是為了實(shí)現(xiàn)重要資源的全國(guó)合理配置。從漢武帝時(shí)期開始的鹽鐵專營(yíng)，已經(jīng)清晰表明了國(guó)家參與經(jīng)濟(jì)的基本邏輯——減少中間商賺差價(jià)（使百姓享受到更多實(shí)惠），并且政府能夠盈利。如果是“賠本賺吆喝”，任何國(guó)家都不會(huì)主動(dòng)給自己的財(cái)政“挖窟窿”。
而從現(xiàn)實(shí)的角度，若欲組建國(guó)家藥品供應(yīng)鏈管理專門機(jī)構(gòu)，涉及衛(wèi)建委、發(fā)改委、人社局、地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等一系列行政部門和經(jīng)濟(jì)實(shí)體，政治復(fù)雜程度已經(jīng)超出一般想象。所以，當(dāng)一項(xiàng)政策無法衍生出直接經(jīng)濟(jì)利益，需要政治壟斷才能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)利益時(shí)，聰明的政府在合理的政治制衡態(tài)勢(shì)下，不會(huì)也做不到通過販賣自己的政治信譽(yù)來幫他人賺錢。
公共資源均衡分布
若再換個(gè)角度，采購(gòu)是一個(gè)企業(yè)最重要的成本。任何一家企業(yè)都不會(huì)把采購(gòu)權(quán)交給其他機(jī)構(gòu)，除非是它的母公司。所以要想駕馭全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院集中采購(gòu)，必須要有特大型的全國(guó)醫(yī)療集團(tuán)出現(xiàn)才可能做到，但這種集團(tuán)在正常情況下不會(huì)出現(xiàn)。
教育和醫(yī)療行業(yè)是相似的。如果組建一個(gè)特大型的教育集團(tuán)，把全國(guó)高校的科研儀器、桌椅板凳、校區(qū)建設(shè)等集中采購(gòu)，應(yīng)該也能節(jié)約一大筆教育經(jīng)費(fèi)。甚至也沒有考慮過將全國(guó)研究生招生獨(dú)立劃線的34所高校整合為一個(gè)擁有34個(gè)校區(qū)以上的特大型高校，而這所特大型高校很可能解決我們的世界名校排名“痛點(diǎn)”，從而碾壓哈佛、劍橋。
這源于我國(guó)文明社會(huì)幾千年來在教育和醫(yī)療領(lǐng)域的全球?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)——教育和醫(yī)療都屬于特殊公共資源，一定要趨于區(qū)域間均衡分布。這是關(guān)乎區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)認(rèn)同、政治穩(wěn)定的大事。這與我國(guó)沿海發(fā)展起來后，要搞西部大開發(fā)，然后中部崛起，以及東北振興的道理是一樣的。
總結(jié)起來，集中采購(gòu)這種商業(yè)模式恰如共享單車、共享充電寶等，看似前景廣闊的資本“絞肉機(jī)”，由于缺乏更多的經(jīng)濟(jì)和政治動(dòng)力，不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展壯大，更不會(huì)演化為一個(gè)“怪獸”。現(xiàn)在集采仍然傾向于運(yùn)動(dòng)式，未來成立類似企業(yè)集團(tuán)采購(gòu)部之類的組織來專門管理集采的短期可能性不大，較大可能是建立指導(dǎo)性目錄和專家評(píng)審機(jī)制等延續(xù)當(dāng)前政策。而政府部門的工作，通常在每個(gè)時(shí)間周期都有不同的重點(diǎn)工作任務(wù)。出于階段工作任務(wù)的需要，集采近期主要還是聚焦于現(xiàn)有醫(yī)保支出占比大的品種，從而最大程度節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用支出。
4 集采會(huì)不會(huì)催生一大批藥品的極低價(jià)？
不會(huì)。只會(huì)有少量的標(biāo)桿。
在集采議價(jià)過程中，曝出了降價(jià)百分之七八十，單日治療費(fèi)用在1元以下的明星品種。甚至業(yè)內(nèi)有人開玩笑說：“價(jià)格低到議價(jià)人員的差旅費(fèi)都要幾年才能賺回來�！贝蠹覔�(dān)心的問題是，這會(huì)不會(huì)催生一批極低價(jià)藥品？
答案是不會(huì)的。如果發(fā)生這樣的事情，還可能觸及另一個(gè)重大的法律問題：傾銷與反傾銷。這個(gè)問題比較復(fù)雜，在此舉一個(gè)例子。低價(jià)是大型企業(yè)擠壓競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的利器。在特定治療領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手通常在2～3家，至多一二十家。如果某一家通過低價(jià)藥品擠掉競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，從而占據(jù)該領(lǐng)域，將會(huì)損害這一治療領(lǐng)域的長(zhǎng)期發(fā)展。
而從藥企角度，不盈利或者微利的產(chǎn)品，寧可不生產(chǎn)，更談不上研發(fā)。目前的極低價(jià)將教育一大批藥企，在投資仿制藥時(shí)不再扎堆。在這樣的發(fā)展趨勢(shì)下，幾年之后極可能出現(xiàn)藥企各管各的“一畝三分地”新局面，即一個(gè)企業(yè)聚焦數(shù)個(gè)領(lǐng)域、一種治療方法兩三家藥企，極低價(jià)藥品將會(huì)是“曇花一現(xiàn)”。在這個(gè)時(shí)候，集采再難找到低價(jià)，自己賠錢去讓他人也賠錢的土豪畢竟有限，還是各賺各的錢比較愉快。
5 集采政策未來會(huì)不會(huì)無疾而終？
不會(huì)，政策會(huì)調(diào)整完善。
超越時(shí)間和空間的真理是不存在的。一項(xiàng)政策的科學(xué)性，都是有時(shí)間和空間范圍的。所以集采政策未來也將面臨調(diào)整，從而避免無疾而終。
如前所述，醫(yī)藥企業(yè)通過一段時(shí)間（可能3～5年）的調(diào)整，會(huì)逐步適應(yīng)現(xiàn)有的集采政策。集采恰如一門大炮，如果不再有藥品“扎堆”，這門大炮將失去目標(biāo)。這帶來的是恐慌，而不是催人奮發(fā)。此外，當(dāng)一項(xiàng)政策的靈活度越來越大時(shí)，尋租的空間也將越來越大。
所以，集采政策未來也會(huì)面臨變化。而變化如何，取決于當(dāng)時(shí)的國(guó)際國(guó)內(nèi)環(huán)境，以及經(jīng)濟(jì)形勢(shì)。
6 集采能不能倒逼中國(guó)藥企的轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新？
有一定作用，但這個(gè)作用仍不能被夸大。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，集采明確了藥企發(fā)展創(chuàng)新藥更有前景。而這恰恰相反，集采是讓仿制藥的盈利空間更小。對(duì)我國(guó)國(guó)情而言，其延緩了國(guó)內(nèi)中小藥企和初創(chuàng)企業(yè)原始積累的進(jìn)程。從此，藥企要想發(fā)展，將主要依靠金融市場(chǎng)。也就是常說的，強(qiáng)者愈強(qiáng)，融資能力會(huì)愈發(fā)成為中小藥企發(fā)展的新瓶頸。
創(chuàng)新藥更有前景，是基于中國(guó)專利保護(hù)愈發(fā)完善的大背景。尤其是新近的中美貿(mào)易協(xié)定，更可以視為中國(guó)向世界作出藥品專利保護(hù)的鄭重承諾。未來創(chuàng)新藥在中國(guó)仍將大有可為，基于這一長(zhǎng)期的穩(wěn)定政策預(yù)期，投資創(chuàng)新藥將是長(zhǎng)期利好。
所以，中國(guó)藥企轉(zhuǎn)型的主要抓手是技術(shù)壁壘、專利組合、融資能力這三個(gè)方面，三者強(qiáng)則愈強(qiáng)。中國(guó)藥企轉(zhuǎn)型不必過度關(guān)注集采。集采是一種不進(jìn)則退的鞭策。欲觀中國(guó)藥企前進(jìn)之路，需要在全球視野下看到產(chǎn)業(yè)鏈全局。
7 集采能不能戰(zhàn)勝政策周期律？
能，鞭策之余，還需要激勵(lì)創(chuàng)新。
理性看待一項(xiàng)政策的效用范圍和生命周期，不忘提升人民健康獲得感和推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展之初心，打好“組合拳”，是戰(zhàn)勝周期律的法寶。
藥品集中采購(gòu)，恰如將石頭投入平靜的水面。初期浪花很大，甚至擔(dān)心它砸到魚兒、水草。后來，大家反應(yīng)過來，原來集采就是藥品界的拼多多。拼多多、淘寶和京東，各有各的客戶群體和生存之道。同時(shí)，它又和世間萬物一樣，都有生命周期。在步入成熟期之后，如何迸發(fā)第二春，同樣是一場(chǎng)大考。
在當(dāng)下國(guó)家面臨重大疫情考驗(yàn)之時(shí)，民族藥企和跨國(guó)藥企共同擔(dān)起了重任，以強(qiáng)大的生產(chǎn)和物流能力支撐醫(yī)療體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)。這些企業(yè)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的巨大成果和寶貴財(cái)富。通過集采政策來鞭策它們加速轉(zhuǎn)型升級(jí)，將會(huì)進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的運(yùn)營(yíng)效率。而“大棒”有了，還更渴望“胡蘿卜”。中國(guó)醫(yī)療企業(yè)的發(fā)展，還需要響當(dāng)當(dāng)?shù)摹昂}卜”來激勵(lì)創(chuàng)新，從而將我們的未來建設(shè)得更為美好。