“4+7”品種醫(yī)保監(jiān)控大網鋪開
作者：醫(yī)藥網 來源:醫(yī)藥網 2019-4-5 
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智慧醫(yī)保在路上
在行業(yè)專家看來，單純依靠傳統(tǒng)的監(jiān)管方法加強醫(yī)保管理的難度越來越大，利用大數(shù)據(jù)等新技術、新思維加強醫(yī)保監(jiān)管、提高醫(yī)保精細化管理水平成為趨勢。
據(jù)了解，美國、日本等發(fā)達國家已經將大數(shù)據(jù)技術廣泛應用于醫(yī)保監(jiān)管領域，在醫(yī)保智能監(jiān)控、打擊欺詐騙保以及人群風險管理等方面發(fā)展出一套比較成熟的應用體系。如美國醫(yī)療保險與醫(yī)療服務中心（CMS）通過疾病診斷分組構建風險模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風險評分，預測對應的醫(yī)療成本。
當前，醫(yī)保管理方式趨于完善，國家到地方也在思考解決之道。據(jù)了解，醫(yī)保部門以大數(shù)據(jù)技術為依托，在全國300多個統(tǒng)籌區(qū)建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘應用。同時，各地因地制宜積極探索本地化醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)應用。成都市為解決醫(yī)療機構監(jiān)管難題，緩解監(jiān)管人員不足的問題，依托大數(shù)據(jù)和云計算等新技術，建立線上線下融合的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，有效控制醫(yī)保費用增長，規(guī)范醫(yī)療服務市場。
浙江省打造“智慧醫(yī)保”工程，為參保人員提供業(yè)務經辦、優(yōu)質醫(yī)療推薦、醫(yī)療服務、移動支付、服務評價、個人誠信檔案、健康服務七大核心服務應用，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務全省移動辦公。
醫(yī)保管理改革還有很長的一段路要走。一些專家認為，醫(yī)保信息系統(tǒng)由各地自行統(tǒng)籌規(guī)劃，系統(tǒng)間差異較大，數(shù)據(jù)采集標準不統(tǒng)一。此外，藥品、醫(yī)械，全國統(tǒng)一編碼也尚未全面實施。
對此，張曉認為：“醫(yī)保管理以前的問題主要是運行效率太低，現(xiàn)在正通過整合來提升效率和專業(yè)水平。未來還有很多完善的機制，例如利用比價關系來確定藥品采購、建立一致性評價機制、臨床藥物評價機制和藥物經濟學評價，以及藥品的品質監(jiān)管、監(jiān)控藥物不良反應等。醫(yī)保不能僅僅關注藥品價格能不能降下來，最重要的是實現(xiàn)基金平衡，對基金的收集和使用情況進行評價，配置好整個醫(yī)療衛(wèi)生資源服務。”
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