耗材也將實(shí)現(xiàn)零差率，這一方面是為了降低醫(yī)院的逐利機(jī)制，另一方面也是為了形成一個(gè)有效的醫(yī)保支付價(jià)。參照藥品領(lǐng)域的改革，醫(yī)保支付價(jià)的形成有賴于集采，《方案》提出，“按照帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購(gòu)。所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材須在采購(gòu)平臺(tái)上公開交易、陽(yáng)光采購(gòu)。對(duì)于臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類別探索集中采購(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展帶量談判采購(gòu)，積極探索跨省聯(lián)盟采購(gòu)。”由于沒法進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，耗材主要還是依靠分類集采，希望更多的開展跨省聯(lián)盟的做法。這也意味著在無(wú)論是全國(guó)性的集采還是區(qū)域聯(lián)合集采，跨省聯(lián)盟將是政策主要推動(dòng)的手段，這一方面是因?yàn)榭缡〔拍苄纬筛�大的體量，另一方面也為政策下一步的走向提供參考案例。

對(duì)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，一方面是通過(guò)談判來(lái)建立，“已通過(guò)醫(yī)保準(zhǔn)入談判的，按談判價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。另一方面，也希望通過(guò)集采的方式對(duì)“類別相同、功能相近的高值醫(yī)用耗材，探索制定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。隨著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的建立，未來(lái)利用集采的手段，通過(guò)以量換價(jià)來(lái)持續(xù)推動(dòng)耗材價(jià)格下降。

但是，僅從價(jià)格來(lái)對(duì)耗材制約并不能從根本上解決問題。

在2013年到2017年之間，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化包括三個(gè)方面。首先是藥品收入占比從39%下降到31%。第二是衛(wèi)生材料收入從9%上升到12%，其中又以三級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入上升最為明顯，2017年已經(jīng)達(dá)到了14%。第三，公立醫(yī)院服務(wù)收入和檢查收入分別上升了2個(gè)和1個(gè)百分點(diǎn)。

三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院最大的差別在于衛(wèi)生材料收入占比明顯高，2017年為14%，而二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院分別只有7%和3%。且三級(jí)醫(yī)院在藥占比下降的市場(chǎng)環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了更多復(fù)雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入收到限制的情況下，會(huì)轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個(gè)重要方面。

因此，《方案》的第三部分著重強(qiáng)調(diào)了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材不合理使用。在醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管上，主要依靠行業(yè)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保從外部進(jìn)行管理三個(gè)部分。通過(guò)對(duì)采購(gòu)、使用、管理監(jiān)測(cè)和大數(shù)據(jù)分析以及納入績(jī)效管理和約談等多種方式，從醫(yī)療行為這一根本上來(lái)控制源頭。

其中，管理的重點(diǎn)是臨床路徑，“完善重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的臨床診療規(guī)范和指南，嚴(yán)格臨床路徑管理，提高臨床診療規(guī)范化水平。加強(qiáng)涉及高值醫(yī)用耗材的手術(shù)管理，規(guī)范臨床技術(shù)指導(dǎo)行為”。隨著DRG的試點(diǎn)，醫(yī)院的臨床路徑管理將獲得較大發(fā)展，這也將對(duì)監(jiān)管形成較大的推動(dòng)。